专家解读：中国胃食管反流病共识意见

来源/ 医脉通临床指南

2014年12月5～7日，第3届中国国际继续医学教育大会暨第十五届消化及内镜年度学术会议在中国人民解放军总医院国际会议中心第一会议厅隆重召开。

来自北京积水潭医院消化科主任蓝宇教授，对2014年《中国胃食管反流病共识意见》进行了解读，医脉通对相关内容整理汇总，详情如下。【共识全文链接 http://guide.medlive.cn/guideline/7083】

胃食管反流病的症状

胃食管反流病（GERD）可伴随食管外症状，包括咳嗽，咽喉症状，哮喘及牙蚀症等。GERD症状呈现多样性，根据2006 Montral GERD症状可分为食管综合征和食管外综合征。食管综合征包括症状综合征（典型反流综合征，反流胸痛综合征）和食管损伤综合征（反流性食管炎，反流性狭窄，Barrett食管和食管腺癌）。之于食管外综合征中，反流性咳嗽综合征，反流性喉炎，反流性哮喘和反流性牙侵蚀是已研究确定与GERD相关，而咽炎，鼻窦炎，特发性肺纤维化和复发性中耳炎则是推测相关。

胃食管反流病症状除烧心，反流外，其他症状的特异性均不强。以胸痛主要表现者，首先要排除心源性因素。此外，反流性食管炎症状严重程度与病情不相关，部分反流性食管炎患者可无症状。

胃食管反流病的诊断

根据蒙特利尔将胃食管反流病定义为，胃内容物反流（监测反流）引起一系列不适症状（烧心，反流；通过询问症状）和/或并发症（糜烂性食管炎，Barrett食管；利用内镜检查）的一种状态。

GERD诊断的方法有质子泵抑制剂试验，反流监测，内镜，食管钡剂造影和食管测压。

1、质子泵抑制剂（PPI）试验

质子泵抑制剂试验简便有效，可作为GERD酸反流的诊断试验。PPI试验原理是因为质子泵抑制剂可以抑制酸分泌，当反流物pH＞4.0时，烧心/反酸的症状会减轻/消失，这样就会提示症状与酸反流相关。对于出现烧心/反流症状，内镜阴性的患者，怀疑是NERD，使用标准剂量PPI，bid，1～2周，症状减轻50%以上，则认为PPI试验阳性，这样可以确诊为NERD。但是，一项奥美拉唑试验对GERD诊断价值的随机、双盲、安慰剂对照的多中心研究显示，PPI试验的敏感性高（88.1%），但是特异性低（44.4%）。

2、食管反流监测

食管反流监测是GERD的有效检查方法。未使用质子泵抑制剂者可选择单纯pH监测，若正确使用质抑制剂需加阻抗监测仪检测非酸反流（图）。食管反流监测的应用指征是难治性GERD评估，GERD诊断有疑问，和NERD考虑内镜或手术治疗前评估。

3、内镜检查

对于具有反流症状的初诊患者建议进行内镜检查。行内镜检查的价值首先，明确烧心/反流的病因，然后确定GERD类型。在内镜下可观察黏膜损伤、裂孔疝、以及是否合并其它疾病（图）。一项研究表明有典型反流症状尚未经调查者的恰当初始处理是立即内镜检查。

关于内镜检查的推荐国内与美国ACG推荐存在差异。在美国，出现烧心/反流症状，有报警症状（吞咽困难/疼痛、出血、贫血、消瘦或反复呕吐）行内镜检查，还有就是基于流行病学调查高风险者中筛查Barrett食管进行内镜检查；而对于无报警症状经PPI治疗无效的患者开展内镜检查。

内镜检查正常的患者其检查过程中不推荐常规进行食管活检。食管活检主要是在难治性NERD处理有作用。

4、食管钡剂造影

食管钡剂造影不推荐为GERD的诊断方法。对于评估烧心/反流，因其左右有限已被内镜检查替代；而吞咽困难（弥漫性食管痉挛，贲门失弛缓症和食管环）的评估，内镜检查难以替代或难以完全替代，可以推荐食管钡剂造影检查。

5、食管测压

食管测压可了解食管动力状态，用于术前评估，不能作为GERD的诊断手段。对于贲门失弛缓症和硬皮病食管表现为GERD症状，食管测压有诊断作用。

胃食管反流病的治疗

1、GERD治疗的目标：缓解症状，治愈食管炎，提高生活质量，预防复发和并发症。

2、生活方式干预策略：①超重（BMI＞25）或近期增重显著的GERD患者，推荐减肥（A级推荐；中级别证据）；②夜间有症状的GERD患者，建议抬高床头，睡前2～3小时避免进食（有条件推荐；低级别证据）；③不推荐在GERD治疗中常规全面地排除反流食物，包括巧克力、吸烟、烟/酒、酸及辛辣食物（有条件推荐；低级别证据）。

3、药物治疗：①PPI是GERD治疗的首选药物，单剂PPI治疗无效可改用双倍剂量，一种PPI无效可尝试换用另一种PPI（注：双倍剂量PPI时，早晚餐前分别服用疗效优于早餐前单次双倍剂量）。在食管炎愈合率、愈合速度、反流症状缓解率方面PPI优于H2RA。②PPI疗程推荐至少为8周（A级推荐；中等级别证据）；③对于合并食管裂空疝的GERD患者以及重度食管炎（LA-C和LA-D级）患者，PPI剂量通常要加倍（A级推荐；低级别证据）。

4、抗反流手术：对于PPI治疗有效但需要长期服药的患者，抗反流手术是另一种选择（A级推荐；中等级别证据）。最常见的抗反流手术术式是腹腔镜胃底折叠术，其长期疗效优于药物治疗组。

5、内镜治疗：内镜治疗GERD的长期有效性有待于进一步证实（A级推荐；中等级别证据）。常规内镜下治疗手段有射频治疗，注射或植入技术，内镜腔内食管成形术。而ACG指南目前内镜治疗或经口无切口胃底折叠术（TIF）不推荐用来替代内科或传统手术治疗（强烈推荐；中等级别证据）。

6、PPI长期治疗风险：西方国家已有证据显示PPI长期使用可以增加艰难梭状芽胞杆菌感染的风险，我国尚无相关研究。此外，PPI与抗血小板药物（氯吡格雷）可能对心血管事件发生率产生影响。

7、GERD的维持治疗：维持治疗方法包括维持治疗，间歇治疗和按需治疗。维持治疗是指当症状缓解后维持原剂量或半量PPI，每日1次，长期使用以维持症状持续缓解，预防食管炎复发。间歇治疗是指PPI剂量保持不变，但延长用药周期，最常应用的是隔日疗法，在维持治疗过程中，若症状反复出现，应增至足量PPI维持。按需治疗指经初始治疗成功后停药观察一旦出现烧心、反流症状，随机再用药至症状消失为止，即按停药-症状出现-服药-症状消失-停药的规律用药。

PPI维持治疗用于停药后症状复发，重度食管炎（LA-C，LA-D级）患者，以及Barrett食管（A级推荐；中等级别证据）。非糜烂性反流病的患者停药后症状持续者需要维持治疗，糜烂性食管炎和Barrett食管不论有无症状，均需维持治疗。

各种GERD及其并发症维持治疗方法的选择：非糜烂性食管炎（BERD），使用按需维持消除症状；轻度糜烂性食管炎（A级和B级）根据效益比，采用按需/间歇的个体化治疗；严重糜烂性食管炎（C级和D级）选择持续维持，以维持黏膜愈合；而对于并发症（Barrett食管和食管狭窄）选用持续维持，以达到治疗/预防的目的。

难治性胃食管反流病

难治性胃食管反流病尚无统一定义，可认为双倍剂量的PPI治疗8～12周后烧心和/或反流等症状无明显改善。PPI难治性症状的原因分为反流相关原因和非反流相关原因（如图）。

难治性GERD患者需进行食管阻抗-pH监测及内镜检查等进一步评估。食管反流监测在难治性GERD处理中的应用指征是：难治性GERD评估，GERD诊断有疑问，NERD考虑内镜或手术治疗前评估。暂停PPI治疗后，食管pH-阻抗监测要根据具体表型（如图）进行处理。

2014《中国胃食管反流病共识意见》内容要点

来源/ 华医网整理编辑

胃食管反流病（Gastro-esophageal reflux disease，GERD）是临床常见病，其在我国人群中的发病率约为5%～10%。为推动GERD规范化诊疗的普及、提高临床医生的GERD诊疗水平，中华医学会消化病学分会发布2014年《中国胃食管反流病共识意见》。本文整理了其中一些重要内容。

GERD的症状与诊断

1

GERD的症状

症状是诊断GERD的重要依据。GERD的典型症状是烧心和反流；不典型症状包括胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等。其中胸痛患者在进行反流评估前需先排除心脏的因素。此外，GERD可伴随食管外症状，包括咳嗽、咽喉症状、哮喘以及牙蚀症等。

2

GERD的诊断

质子泵抑制剂（proton pump inhibitors, PPI）试验、食管反流监测及内镜检查是常用的GERD诊断手段。PPI试验简便有效，可作为GERD酸反流的诊断试验。对于有烧心、反流症状的患者且内镜检查阴性疑似GERD患者，可给予标准剂量PPI bid，治疗1～2周，如症状减轻50%以上，则可判断为PPI试验阳性，并确诊为非糜烂性反流病（Non-erosive Gastrooesophageal Reflux Disease, NERD）。
食管反流监测是GERD的有效检查方法，未使用PPI的患者可选择单纯pH监测，若正在使用PPI治疗则需加阻抗监测以检测非酸反流。

3

GERD的治疗

（1）改善生活方式：减肥、戒烟、抬高床头等生活方式的改善对减轻GERD症状可能有效。
（2）PPI治疗：截至目前，PPI仍然是治疗GERD的最有效药物。单剂量PPI治疗无效可改用双倍剂量；一种PPI无效可尝试换用另一种PPI。
（3）在治疗疗程方面，共识意见认为，PPI治疗GERD使用疗程至少8周。
（4）合并食管裂孔疝的GERD患者以及重度食管炎（LA-C、D）级患者PPI剂量应加倍。
（5）PPI的维持治疗：GERD患者停止使用PPI后有极高的复发率，因此绝大多数的GERD患者需要维持治疗。NERD及轻度食管炎（LA-A和LA-B级）患者停药后症状复发者可采用按需维持，PPI为首选药物。重度食管炎（LA-C和D级）及Barrett食管患者通常需要PPI持续维持。

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难治性GERD的诊疗

可认为双倍剂量的PPI治疗8～12周后烧心和（或）反流等症状无明显改善，为难治性GERD。难治性GERD患者需进行食管阻抗-pH监测及内镜检查等评估。若反流监测提示存在症状相关酸反流，可增加PPI剂量和（或）换一种PPI，或在权衡利弊后行抗反流手术治疗或抗食管下端括约肌的一过性松弛治疗。

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GERD合并症及食管外症状

反流性食管炎和Barrett食管是GERD的重要组成部分。共识意见指出，反流性食管炎患者，尤其是LA-C及D级患者治疗后建议进行定期随访。Barrett食管患者推荐进行定期内镜复查，以便早期发现异型增生和早期癌。
此外，GERD为哮喘、慢性咳嗽及喉炎的可能原因，因此，在确诊反流相关前需先排除非反流因素。不明原因的哮喘、慢性咳嗽及喉炎，若有典型的反流症状，可进行PPI试验。
共识意见同时指出，GERD伴食管外症状的患者PPI治疗无效时需进一步评估，寻找相关原因。PPI无效的食管外症状患者不建议行外科手术治疗。

相关文章：胃食管反流病十问答

来源/胃食管反流

你是否有过这样的感受：有酸水反到喉咙，胸腔里好像有团火在烧，饭后、平躺就更是难受？调查发现，上海有8.16%的人有这种症状，与北京、西安等地的调查结果相似。这个如此折磨人的病到底是什么呢？有没有什么有效的治疗方法呢？不要急，现在就请我们专业的胃肠外科医生来给我们解答。

Q1:这个病到底是什么？

A1：这个其实就是胃食管反流病（GERD）典型的症状。胃食管反流病就是说：我们胃里、十二指肠里的内容物反流到了食管，刺激到了食管黏膜，引起的烧心、反酸等症状的一个疾病。根据是否导致食管粘膜糜烂、溃疡，分为反流性食管炎（RE）及非糜烂性食管炎（NERD）。GERD也可引起咽喉、气管等食管临近的组织损害，出现食管外的症状。

Q2：为什么有的人得病，有的人就没事?这个病是什么原因引起的？

A2：胃食管反流病史由多种因素引起的以食管下括约肌（LES）功能障碍的胃食管动力障碍性疾病。具体病因可分为以下三种可能：一、抗反流屏障结构与功能异常：贲门失迟缓手术后、食管裂孔疝、腹内压增高（如妊娠、肥胖）及长期胃内压增高（如胃扩张、胃排空延迟等），均可使LES结构受损；某些激素（如缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肽等）、食物（如高脂肪、巧克力等）、药物（钙通道阻滞剂、地西泮）等都可能引起食管下括约肌的功能障碍或者一过性的松弛延长；二、食管清除作用降低：常见于导致食管蠕动和唾液分泌异常的疾病和病理生理过程，如干燥综合征等；三、食管黏膜屏障功能降低，长期吸烟、饮酒等刺激性食物或药物将使食管黏膜不能抵御反流物的损害。

Q3：有没有哪些人比较容易得这个病？

A3：下面的这几类人比较容易得这个病，需要特别得注意：

1、中老年人：目前普遍认为，胃食管反流病的发病随年龄的增长而增加，40-60岁为发病高峰年龄。国内调查显示，30岁以上者的反流症状发生率明显高于30岁以下者；1997年台湾进行的研究发现，反流性食管炎的发生随着年龄的增长而增加，在60岁和70岁达到高峰。

2、男性：多数报道认为，反流性食管炎患者中，男性患者显著多于女性。调查显示其男女发病率之比为2.4：1。

3、肥胖：肥胖是反流性食管炎主要症状发生的中度危险因素。超重是胃食管反流病患者中普遍存在的现象。在对西班牙全国人口中随机抽取的2500名40-79岁的被调查者进行电话访问后发现，短期（1年）内的体质量增加与该病症状显着相关，体质量增加越多，越易出现反流、烧心等症状。

4、吸烟：经常吸烟是胃食管反流病的危险因素。1997年台湾曾进行一项研究，对455名有上消化道症状的患者进行内镜检查，检出50例反流性食管炎患者，其中50％的人吸烟，平均20支/天。

5、饮酒：很多研究发现，饮酒与胃食管反流病显著相关。调查发现，每周饮酒7次以上与频繁的反流症状相关，大量饮酒与有症状的胃食管反流病相关。

6、裂孔疝：食管裂孔疝和反流性食管炎的关系令人注目。大的食管裂孔疝常伴有中至重度的反流性食管炎。食管裂孔疝可降低胃食管交界处的张力，增加胃底的感觉刺激以至触发一过性下食管括约肌松弛。患者随年龄增加（尤其是50岁以上），膈食管韧带萎缩、松弛发生食管裂孔疝。长期腹腔内压增高是诱发食管裂孔疝的因素，如妊娠、肥胖、慢性便秘及剧烈咳嗽等。

7、精神因素：研究显示，有沉重生活压力的人易患本病。而另一项研究也发现，劳累、精神紧张、生气都与症状性胃食管反流病的患病关系较大，提示心理压力可能会是其危险因素。

Q4:能不能给我们具体地描述一下胃食管反流病都有哪些症状?

A4：GERD的临床表现主要可以分为食管症状和食管外症状。食管症状最典型的就是烧心和反流。烧心就是说胸骨后或剑突下的烧灼感，常由胸骨下段向上延伸。反流是指胃内容物在无恶心或者不用力的情况下涌入咽部或者口腔的感觉，含酸味或仅为酸水时称为反酸。烧心和反酸常在餐后1个小时出现，卧位、弯腰或腹压增高时可加重，部分患者可以在夜间入睡时发生。另外一些不典型的症状包括胸痛、吞咽困难或胸骨后的异物感。胸痛由反流物刺激食管引起，常发生在胸骨后，严重时可为剧烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、颈部、耳后，有时酷似心绞痛，可伴有或不伴有烧心和反流。吞咽困难和胸骨后异物感，见于部分患者，可能是由于食管痉挛或功能紊乱引起，症状呈间歇性，进食固体或液体食物均可发生；少数患者吞咽困难是由食管狭窄引起，呈持续或进行性加重。食管外的症状就是由反流物刺激或损伤食管外的组织或器官引起的，如咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘，严重的可发生吸入性肺炎，甚至是肺间质纤维化。一些患者诉咽部不适，有异物感或堵塞感，但无吞咽困难，称为癔球症，目前也认为与GERD相关。

Q5：如果我们怀疑得了胃食管反流病，可以做哪些检查呢？

A5：1、内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法，并能判断反流性食管的严重程度和有无并发症，结合活检可与其他原因引起的食管炎和其他食管病变（如食管癌等）做鉴别。内镜见到反流性食管炎可以确立胃食管反流病的诊断，但无反流性食管炎不能排除胃食管反流病。根据内镜下所见食管黏膜的损害程度进行反流性食管炎的分级，有利于病情判断及指导治疗。2、应用便携式pH记录仪在生理状况下对患者进行24小时食管pH连续监测，可提供食管是否存在过度胃酸反流的客观证据，目前已被公认为诊断胃食管反流病的重要诊断方法，尤其是在患者症状不典型、无反流性食管炎，及虽然症状典型但治疗无效时更具重要诊断价值。另外，食管吞钡X线检查、食管滴酸试验和食管测压也是胃食管反流病的辅助性诊断方法。

Q6：刚刚上面你说到并发症，那胃食管反流病可有哪些并发症？

A6：主要有1、上消化道出血：食管粘膜糜烂及溃疡可以导致呕血和（或）黑便，伴有不同程度的缺铁性贫血；2、食管狭窄：食管炎反复发作致使纤维组织增生，最终导致瘢痕狭窄；3、Barrett食管：其腺癌的发生率较正常人高10~20倍。

Q7：怎样才能诊断出患了胃食管反流病？

A7：GERD的诊断是基于：1、有反流症状；2、胃镜下发现反流性食管炎；3、食管过度酸反流的客观证据。如患者有典型的烧心和反酸症状，可作出GERD的初步临床诊断。胃镜检查如发现有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病变，本病诊断可成立。对有典型症状而内镜检查阴性者，检测24小时食管pH，如证实有食管过度酸反流，诊断成立。

Q8：需要与哪些病进行鉴别呢？

A8：虽然GERD的症状尤其特点，临床上仍需与其他病因的食管病变（如真菌性食管炎、药物性食管炎、食管癌和食管贲门失弛缓症等）、消化性溃疡、胆道疾病等相鉴别。胸痛为主要表现者，应与心源性胸痛及其他原因引起的非心源性胸痛进行鉴别。还应注意与功能性疾病如功能性烧心、功能性胸痛。功能性消化不良作鉴别。

Q9：如果已经确诊了这个疾病，可以进行什么样的治疗呢？

A9:主要包括药物治疗、维持治疗、抗反流手术治疗、治疗并发症和患者教育：

1、药物治疗：

（1）H2受体拮抗剂如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。它能减少24小时胃酸分泌50％～70％，但不能有效抑制进食刺激的胃酸分泌，因此适用于轻、中度症患者。

（2）促胃肠动力药主要是西沙必利，这类药物的作用是增加食管下括约肌压力、改善食管蠕动功能、促进胃排空，从而达到减少胃内容物食管反流，及减少其在食管的暴露时间。

（3）质子泵抑制剂包括埃索美拉唑、奥美拉唑、潘妥拉唑等。这类药物抑酸作用强，特别适用于症状重、有严重食管炎的患者。

（4）抗酸药仅用于症状轻、间歇发作的患者用作临时缓解症状用。

2、维持治疗：GERD具有慢性复发倾向，为减少症状复发，防止食管炎复发引起的并发症，可给予维持治疗。PPI和H2受体阻滞剂均可用于维持治疗，PPI效果更优。维持治疗的剂量因患者而异，以调整至患者无症状之最低剂量为适宜剂量；对无食管炎的患者可考虑采用按需维持治疗，即有症状时用药，症状消失时停药。

3、手术治疗：抗反流手术是采用不同术式的胃底折叠术，目的是阻止胃内容物反流入食管。

4、治疗并发症：对于食管狭窄的患者，除了严重瘢痕性狭窄需手术切除外，绝大部分的狭窄可行胃镜下食管扩张术。对于Barrett的患者则需定期随访。

5、患者教育：有LES结构受损或功能异常的患者，白天进餐后不宜立即卧床；为了减少卧位及夜间反流，睡前2个小时不宜进食，可将床头抬高15~500px。注意减少引起腹压升高的因素，应避免进食使LES压降低的食物，避免应用降低LES压的药物和引起胃排空延缓的药物。最后也是最重要的一点是：戒烟戒酒。

Q10：那在日常生活中怎样的生活方式有助于我们预防胃食管反流病？有什么可以支招吗？

A10：

1.减少进食量。饱食容易出现食管以下括约肌一过性松弛。进食应细嚼慢咽，少吃多餐。晚餐尤其不宜饱食；睡前4小时不宜进食。

2.少饮酸性及刺激性饮料。酸性饮料及刺激性调料、烟酒等，可引起食管下端括约肌张力下降，尤其是烈性酒可使食管蠕动收缩波的频率下降。

3.减少脂肪摄入。脂肪可延缓胃排空，刺激胆囊收缩与分泌，降低食管括约肌压力。烹调以炖、煮、烩为主，不用油煎炸。

4.增加蛋白质摄入。蛋白质刺激胃泌素分泌，使食管括约肌压力增加。因此，食物中可适当增加蛋白质，如瘦肉、牛奶、豆制品、鸡蛋清等。

5、饮食宜少刺激性。少吃巧克力，少喝柠檬汁等酸性饮料。烹调少用香辛料，如辣椒、咖喱、胡椒粉、薄荷等。

6.注重心理调节。心理因素对消化系统的影响也十分大，像焦虑、抑郁都会让消化系统出现不良反应，所以在紧张的时候注意缓解压力也同样重要。

总结

我国对于胃食管反流病的认识水平一直非常有限，仅仅限于“既熟悉又陌生，似知晓却缺乏了解”的地步，甚至更多时候会被误诊为其他疾病，而明显延误了最佳的治疗时机，我们有必要高度重视胃食管反流病的诊治，因为这是一个可治可防的疾病，治疗方法相对简单，疗效和预后很好，具有可观的研究价值和社会价值。

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本文来源： 综合医脉通临床指南（ ID：shufajiawang )  ， 华医网（ ID：CCTV4gbdawx )  ，胃食管反流（ ID：lhyywsgfl )  ， 由张仲林（ ID：e41121 ) 整理发表 。 张仲林（ ID：e41121 ) 所发布内容的版权属于相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。尊重知识与劳动，转载请保留版权信息并注明作者和转自张仲林（ ID：e41121 ) 分享 。张仲林（ ID：e41121 ) 所发布文章内容仅代表作者本人观点，与张仲林（ ID：e41121 ) 平台无关，仅供临床与研究参考，非医务人员请勿试药。

编辑：寒香医路 。

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