打消用药疑虑：老年人使用抗抑郁药不升高血糖 | 来点评
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本期《来点评》，我们邀请到了宁波市康宁医院 禹海航主任及武汉大学人民医院 黄永兰主任，针对一项探讨抗抑郁药与老年人血糖水平相关性的大规模研究进行点评。
相比于年轻人，老年人的基础躯体状况更差，对药物不良反应更为敏感。既往有研究显示，抗精神病药可升高这一群体罹患糖尿病等多种心脏代谢疾病的风险。虽然抑郁症可恶化老年人群的血糖相关健康结局，但抗抑郁药对血糖的独立影响尚不明确。
为评估抗抑郁药与老年人群血糖水平的相关性，Kammer J等基于来自健康和退休研究（HRS）的数据开展了一项横断面研究。自1992年起，HRS每两年对50岁以上美国人群的健康数据进行收集。本研究分析了该研究中的1153名个体（平均年龄74.1岁）的数据，采用经糖尿病状态分层的线性模型，探讨了不同种类的抗抑郁药（SSRIs、SNRIs、TCAs）与连续测定的糖化血红蛋白（HbA1c，作为血糖水平指示物）之间的相关性。
结果显示：
研究对象中，13%正在使用抗抑郁药。最常用的抗抑郁药种类为SSRIs（包括艾司西酞普兰、西酞普兰、舍曲林、氟西汀以及帕罗西汀），其次为TCAs。
粗分析中，种族及教育水平与HbA1c水平显著相关：白人及高中以上学历的人群的HbA1c水平低于其他组。此外，BMI较高的个体或糖尿病患者的HbA1c水平较高。
然而，在纳入不同变量的各种线性模型中，无论患者是否罹患糖尿病，各类抗抑郁药的使用均与HbA1c水平无显著相关性。抗抑郁药作为整体同样如此。
表1 各种模型中各类抗抑郁药均与log(A1c)转归无显著相关性
本研究表明，校正年龄、性别、生活方式、种族和教育水平等影响因素后，抗抑郁药的使用与老年样本的血糖水平无相关性。上述发现可以为减少老年人群使用抗抑郁药的担忧提供有力证据，进而促进老年人积极进行抗抑郁治疗。未来的研究应针对更大的样本开展前瞻性的探讨。
文献索引：Kammer J, Hosler AS, Leckman-Westin E, et al. The association between antidepressant use and hemoglobin A1C in older adults [J]. Geriatr Nurs. 2017 Mar - Apr;38(2):141-145.
（专家按姓氏笔画排序，排名不分先后）
临床中，的确有一些老年患者担心抗抑郁药会影响血糖，因此不愿用药，造成治疗的延误。本项研究的结果很清晰：基于连续HbA1c水平，各类抗抑郁药的使用与血糖水平无相关性。这一发现为减少老年人群使用抗抑郁药的担忧提供了证据，进而促进老年人积极进行抗抑郁治疗。
然而无论如何，老年抑郁的治疗仍须谨慎。首先应注意老年人与年龄相关的生理变化。这一群体对药物的吸收、代谢、排泄能力较低，同样剂量下的血药浓度较年轻人更高，可能发生蓄积或严重不良反应，低剂量起始、缓慢加量是基本原则。此外，基础躯体疾病及其用药也需要充分关注，在很大程度上影响着抗抑郁药的选择。
药物治疗方面，《中国抑郁障碍防治指南》（第二版）推荐首选SSRIs类药物，一方面疗效确切，更主要的一点在于不良反应较轻，尤其是抗胆碱能及心血管系统副作用较轻。鉴于老年人联用药物普遍较多，还应考虑到药物相互作用——一些常见副作用的背后正是药代或药效动力学药物相互作用。综合考虑，艾司西酞普兰和舍曲林或可作为临床首选。
此外，老年抑郁往往存在社会心理因素，而认知行为治疗等心理治疗手段有助于改善负性认知、无助感、无力感等，临床中如有条件可考虑使用，整合性的治疗方案有望带来更大获益。对于难治性患者，现有证据支持联用小剂量阿立哌唑增效治疗，但需监测锥体外系反应。自杀风险较高、拒食、木僵的患者应及时考虑行电休克治疗，以降低潜在风险。
本研究得到了一个积极的结果：抗抑郁药的使用与老年人群的血糖水平无相关性，对于患有糖尿病或者担心患糖尿病的老年人可进行积极的抗抑郁治疗。
老年人群使用抗抑郁药的风险和收益并存，故在用药前需权衡利弊。首先要对躯体疾病进行充分评估：这一人群可能合并多种躯体疾病或者潜在疾病风险，用药前需进行系统全面的身体检查。如心血管疾病（如高血压病、冠心病、动脉粥样硬化），脑血管疾病，老年痴呆，代谢性疾病（如糖尿病），慢性疾病（慢性支气管炎、肺气肿、肝功能异常、肾功能损害等）。
其次，由专科医师使用专业的抑郁评估量表评估，抑郁是否已经对老年人的社会功能及生活质量的影响程度，即是否到达需要药物干预的程度。
最后，需要评估收益和风险。只有当应用抗抑郁药物收益大于风险时，才可以决定处方药物。
基于循证学研究证据，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）已成为老年抑郁焦虑障碍患者的第一选择，但在用药前仍需考虑以下因素：
1. 注意药物的相互作用：氟西汀和帕罗西汀抑制CYP2D6，舍曲林也是较弱的CYP2D6抑制剂，氟伏沙明可抑制CYP3A4和CYP1A2。合并应用抑制同类酶的药物会导致这些药物的血药浓度升高，引起药物不良反应，甚至导致严重不良事件。
2. 个体化选药：老年患者常合并各种躯体疾病，需充分了解抗抑郁药的不良反应。总体而言，艾司西酞普兰和舍曲林的疗效和安全性均好，起效快，总体及心血管副反应少，可同时改善抑郁和焦虑，适宜老年患者使用。
3. 以低剂量开始滴定剂量，监测和处理药物不良反应：老年患者肝脏药物代谢能力下降，肾脏清除受损，从而导致药物积蓄增加，药物清除延长。另外，老年患者对不良反应十分敏感，躯体不适主诉增多。因此在治疗过程中，对于老年患者应低剂量起始，缓慢加量，反复监测，如有异常情况则及时处理。
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