《维生素制剂临床应用专家共识》解读及再喂养综合征的防治

《维生素制剂临床应用专家共识》

解读及再喂养综合征的防治

为指导临床营养中维生素制剂的合理使用，推广国际上临床营养支持的新观念，提高临床医师对患者维生素代谢状况评估的认识及防治维生素缺乏的了解，进一步推动我国维生素研究的开展，2016《维生素制剂临床应用专家共识》已颁布。老年患者是疾病相关性营养不良的高危人群，不仅宏量营养素容易缺乏，常因微量营养素，特别是维生素的缺乏而导致的慢性疾病并发症的发生也增多。现对共识内容及因维生素缺乏而容易出现的再喂养综合征的防治进行探讨。

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一、维生素来源和种类及老年人维生素缺乏的原因

维生素是维持人体正常生理功能所必需的一类低分子有机化合物，在体内不能合成或合成量极微，必须由食物供给。维生素既不构成机体的组成成分，也非供能物质，然而在孕育生命及生长发育、调节人体物质代谢、维持正常生理功能、防治疾病等方面却发挥着重要的作用。

维生素是结构上互不相关的一组有机化合物，按其溶解性质不同，可分为脂溶性维生素和水溶性维生素两大类。脂溶性维生素包括：维生素A、维生素D、维生素E、维生素K共4种；水溶性维生素包括：维生素C、维生素B₁、维生素B₂、烟酸、维生素B₆、泛酸、叶酸、维生素B₁₂和生物素共9种。健康人群能够摄入平衡膳食时不容易发生维生素缺乏。老年人常因摄食减少或机体生理状况改变导致维生素的摄入减少或需要量增加，则可能发生维生素缺乏。老年人各种临床疾病等导致摄入量减少，胃肠道吸收减少，因呕吐、腹泻、肠瘘漏出等造成维生素排出增加，疾病本身造成机体内环境紊乱，如慢性应激、炎症反应、自由基生成增加等导致维生素的消耗和需求增加。在脂肪吸收障碍，如胰腺功能不全和胆汁丢失时，脂溶性维生素缺乏也较常见。

消化系统疾病患者易发生维生素缺乏。多数水溶性维生素在近端空肠中吸收，脂溶性维生素则多在回肠中段和末端吸收，因此在消化道溃疡、短肠综合征、炎性肠病、消化系统肿瘤、放射性肠炎、消化道瘘等患者常容易缺乏。尤其是接受大手术的患者围术期较长时间禁食(>5 d)或摄入不足，易发生水溶性维生素缺乏。

因各种原因导致的创伤及危重症患者的代谢变化使体内儿茶酚胺、胰高血糖素、生长激素等内分泌激素大量合成和分泌，导致参与激素合成的维生素B₂、泛酸和维生素C大量消耗；氧化自由基大量消耗抗氧化维生素，包括维生素E、维生素C、维生素A、烟酸、维生素B₂等。有研究结果表明，重症监护病房(ICU)患者普遍缺乏B族维生素；同时凝血——纤溶系统的激发使合成凝血因子所需的维生素K大量消耗。

对于老年肝病患者因摄食减少、肠道吸收不良、肝脏贮备功能下降、合成分泌代谢障碍和需要量增加等因素容易发生维生素缺乏。酒精性肝病患者常缺乏叶酸、维生素B₁、维生素B₆和维生素A。另外，肝病患者常伴有腹水或使用利尿剂或合并糖尿病等原因导致排尿量增加，水溶性维生素严重丢失。而肾功能不全患者常因透析治疗而出现维生素B₆、叶酸和维生素C缺乏。血液透析患者常因丢失消耗增加导致维生素缺乏。在老年或慢性病住院患者常因合并高血压、糖尿病等增加维生素的消耗，或因合并用药等减少维生素吸收等原因导致维生素缺乏。一些严重疾病、恶性肿瘤和(或)严重营养不良的患者易发生维生素缺乏，可能与长期摄入不足，机体需要量增加及组织的再分布有关。

二、维生素缺乏的临床表现

明确维生素和微量元素缺乏或风险是进行营养评价所必须的。在出现典型的维生素缺乏症所引起的临床表现之前，维生素摄入不足或吸收障碍已经造成机体一系列不同程度的细胞代谢障碍及功能受损或疾病。首先是机体维生素储备耗竭，随之出现细胞生化功能紊乱，然后出现非特异性的功能损伤。短期的功能损伤包括：认知能力下降，免疫功能下降；长期损伤包括自由基损伤，最后发生器质性病变，而表现出特征性并发症；如果仍然无法纠正甚至导致过早死亡。然而由于维生素缺乏所导致的临床表现在早期阶段比较隐匿，并且容易与其他疾病的临床表现重合，同时血液中维生素水平的临床检验缺乏相应的标准，从而导致维生素缺乏出现严重特征性并发症的阶段才为人们所识别，应该引起临床医生的重视。

三、维生素与营养支持

目前，营养支持的观念已由满足患者蛋白质、能量需求发展到满足微量营养素(包括维生素和微量元素)在内的全方位人体需求。瑞典危重症专家Berger和Shenkin甚至指出，不添加微量营养素的营养支持不能称之营养支持治疗。体内维生素的耗竭状态及维生素B₁的急性缺乏可引起再喂养综合征，维生素B₁的慢性缺乏可引起乳酸酸中毒、Wernicke脑病和克萨霍夫综合征；维生素A、维生素C、维生素E等抗氧化维生素的补充可以改善患者的氧化应激状态，改善患者预后；给予腹部手术后患者静脉多种维生素后，与对照组比较，其术后短期静脉补充多种维生素，可增加腹部手术后患者的总抗氧化应激能力，减轻全身炎症反应，促进伤口愈合。

全营养肠内营养制剂中通常包含符合膳食参考摄入量(RNI)的多种维生素和微量元素，但受疾病影响，即便接受足够能量仍可能存在维生素缺乏。当胃肠道处于应激缺血状态时对维生素的吸收率很难保证，可通过静脉补充多种维生素。

维生素是肠外营养支持方案的重要组成部分，是机体有效利用葡萄糖、脂肪酸进行供能及蛋白质合成的基础，肠外营养支持方案中应常规添加静脉用多种维生素制剂。目前，中华医学会肠外肠内营养学分会制定的《肠外肠内营养临床指南2008版》中与美国食品药品监督管理局(FDA)2000年发表的声明相同，见表1。

四、特殊疾病及治疗中的维生素应用

1．长期家庭肠外营养：

1997年新英格兰杂志报道了1例短肠综合征女性在近2个月家庭肠外营养支持方案中未添加静脉用多种维生素。因恶心、呕吐、眩晕和复视入院，后发展为双侧第Ⅵ神经麻痹、水平性眼球震颤、共济失调确诊为Wernicke脑病。在恢复添加静脉用多种维生素并给予静脉用维生素B₁ 100 mg后第Ⅵ神经麻痹和眼部症状数小时内恢复正常，精神状态改善。因此，长期肠外营养必须添加多种维生素制剂，防止出现代谢障碍。

2．危重症：

严重营养不良、烧伤、外科手术及败血症或严重创伤均会导致维生素需求增加。随着呕吐、腹泻、消化道瘘、胃肠减压丢失和伤口渗出，维生素会大量流失。重度炎性反应时，各种维生素的血清水平也呈下降趋势，因此肠内或肠外营养支持一旦开始实施，危重症患者都应补充微量营养素。通过研究结果表明，额外补充适当剂量的维生素A(1 000 U/d)、维生素E(50～60 U/d)、维生素C(500 mg/d)，将使危重症患者受益，但尚需多中心、大规模临床研究结果证实。对于危重症患者，静脉途径是给予微量营养素的较可靠方法。有严重烧伤和接受持续性肾脏替代治疗者，营养需求常高于基本推荐剂量，应每日给予2～3倍每日营养素建议摄取量(RDA)的复合维生素制剂以满足营养需求。

3．肝病：

慢性肝病患者必须全面补充对已知与肝脏功能有关的维生素(B₁、B₂、B₆、B₁₂、C、A、E、K、叶酸、泛酸、生物素、烟酸等)，尤其应注意补充脂溶性维生素、B族维生素、维生素C及微量元素。对有出血倾向和凝血缺陷者应补充维生素K。

4．再喂养综合征与重度营养风险：

再喂养综合征是机体在长期营养不良的情况下，重新摄入营养物质后，出现以血液电解质紊乱(低磷，低钾和低镁血症)、维生素缺乏和水钠潴留为特征的一系列症状。1940年，由Burger等首次报道了第二次世界大战战俘和集中营幸存者在摄入了高糖饮食后，迅速出现水肿、呼吸困难和致死性心力衰竭等状况。目前成为临床营养治疗的较常见并发症，重度营养不良的癌症患者肠内营养支持较肠外营养支持发生再喂养综合征的概率更高(37.5%比18.5%)。但目前我国尚缺乏此类的研究，近10年来我国文献发表的再喂养综合征病例仅54例，分别见于危重症患者、肠瘘患者、老年营养不良患者。再喂养综合征的诊断主要依靠对高危因素人群的鉴别并结合营养不良持续的时间。超过5～7 d就应属于高危因素，进一步结合电解质指标，当血磷低于0.5 mmol/L即可做出相应的诊断并开展补磷的对症治疗。欧洲临床营养杂志2008年发表的《临床营养实践-再喂养综合征：病例分析及预防和治疗指南》中指出，鉴别出再喂养综合征的高危人群是预防和治疗的关键，针对有再喂养综合征发生风险的患者，在开始营养治疗前，应检查电解质水平，纠正电解质紊乱，经验性补充钾、磷、镁和多种维生素，营养治疗开始前至少30 min静脉注射维生素B₁ 200～300 mg，营养治疗全程应按照2倍RDA补充多种维生素。

因此，肠外营养启动时即使用多种维生素制剂；重度营养风险人群在开始营养支持之前，应立即经验性补充多种维生素，以防止再喂养综合征发生，对因呕吐、腹泻、消化道瘘、创伤、引流、烧伤和急性呼吸窘迫综合征等病理情况，容易大量丢失维生素而导致机体需求增加，当肠内营养不能满足需要时，需及时经静脉补充多种维生素。

引用: 陈伟. 2016《维生素制剂临床应用专家共识》解读及再喂养综合征的防治 [J] . 中华老年医学杂志,2017,36 (03): 242-244.

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