目次

1.GERD诊疗三部曲——症状与诊断篇

2.GERD诊疗三部曲——治疗策略篇

3.六大难治性胃食管反流病诊疗要点

作者：刘世义

来源：医学界消化频道

1.GERD诊疗三部曲——症状与诊断篇

定义　

　　胃食管反流病（Gastro-Esophageal Reflux Disease，GERD）是指胃十二指肠内容物反流至食管，引起食管症状和并发症的一类疾病。根据是否导致食管黏膜糜烂、溃疡，分为反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）及非糜烂性反流病（nonerosive reflux disease，NERD）。GERD也可引起咽喉、气道等食管邻近的组织损害，出现食管外症状。GERD是一种常见病，发病率随年龄增加而增加，男女发病无明显差异，近十年来中国的发病率有所增加，中国人群GERD病情较美国等西方国家轻，NERD较多见。

症状　

　　GERD的临床表现多样，轻重不一，主要的表现如下（图1）。

　　1.食管症状

　　（1）典型症状

　　烧心和反流是本病最常见和典型的症状。烧心和反流常在餐后1小时出现，卧位、弯腰或腹压增高时可加重，部分患者烧心和反流症状可在夜间入睡时发生。

　　（2）非典型症状

　　胸痛由反流物刺激食管引起，发生在胸骨后。严重时可为剧烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、颈部、耳后，有时酷似心绞痛，可伴或不伴有烧心和反流。由GERD引起的胸痛是非心源性胸痛的常见病因之一。吞咽困难或胸骨后异物感，见于部分患者，可能是由于食管痉挛或功能紊乱所致，症状呈间歇性，进食固体或液体食物均可发生；少数患者吞咽困难是由食管狭窄引起，呈持续或进行性加重。

　　2.食管外症状

　　由反流物刺激或损伤食管以外的组织或器官引起，如咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘。对一些病因不明、久治不愈的上述疾病患者，要注意是否存在GERD，伴有烧心和反流症状有提示作用，但少部分患者以咽喉炎、慢性咳嗽或哮喘为首发或主要表现。严重者可发生吸入性肺炎，甚至出现肺间质纤维化。一些患者诉咽部不适，有异物感或堵塞感，但无吞咽困难，称为癔球症，目前也认为与GERD有关。

　　3.并发症

　　（1）上消化道出血 食管黏膜糜烂及溃疡可以导致呕血和（或）黑便，伴有不同程度的缺铁性贫血。

　　（2）食管狭窄 食管炎反复发作致使纤维组织增生，最终导致瘢痕狭窄。

　　（3）Barrett食管 其腺癌的发生率较正常人高10~20倍。

图1 GERD的症状

诊断和鉴别诊断　

　　GERD的诊断（如图2）基于：①有反流症状；②胃镜下发现RE；③食管过度酸反流的客观证据；如果患者有典型的烧心和反流症状，可作出GERD的初步诊断。胃镜检查如发现有RE并能排除其他原因引起的食管病变，本病诊断可成立。对有典型症状而内镜检查阴性者，监测24小时食管PH，如证实有食管过度酸反流，诊断成立。

图2 GERD的诊断

　　由于24小时食管PH监测需要一定仪器设备且为侵入性检查，常难于在临床常规应用。因此，临床上对疑诊为本病而内镜检查阴性患者常用质子泵抑制剂（PPI）做试验性治疗（如奥美拉唑每次20 mg，每天2次，连用7~14天），如有明显效果，本病诊断一般可成立。对症状不典型者，常需结合胃镜检查、24小时食管PH监测和试验性治疗进行综合分析做出诊断。

　　指南推荐：质子泵抑制剂（PPI）试验、食管反流监测及内镜检查是常用的GERD诊断手段。共识意见指出，PPI试验简便有效，可作为GERD酸反流的诊断试验。对于有烧心、反流症状的患者且内镜检查阴性疑似GERD患者，可给予标准剂量PPI bid，治疗1～2周，如症状减轻50%以上，则可判断为PPI试验阳性，并确诊为非糜烂性反流病（NERD）。

　　对于内镜检查阴性，且怀疑胃食管反流病时，可行24小时PH监测或24小时阻抗PH监测，与前者相比，后者优势在于能更准确的测定反流物的性质，明确反流物是酸反流，弱酸反流，无酸反流，还是液体反流，混合反流，气体反流。

　　值得注意的是，与其他国家相比，我国共识意见对内镜检查的推荐更为积极，建议具有反流症状的患者在初诊时即行内镜检查。对于内镜检查正常的患者，在其检查过程中不推荐常规进行食管活检。此外，共识意见认为食管测压可了解食管动力状态，可用于术前评估，但不能作为GERD的诊断手段。

　　鉴别诊断：虽然GERD的症状有其特点，临床上仍应与其他病因的食管病变（如真菌性食管炎、药物性食管炎、食管癌和贲门失迟缓症等）、消化性溃疡、胆道疾病等相鉴别。胸痛为主要表现者应与心源性胸痛及其他原因引起的非心源性胸痛鉴别。还应注意与功能性疾病如功能性烧心、功能性胸痛、功能性消化不良作鉴别。

2.GERD诊疗三部曲——治疗策略篇

胃食管反流病治疗的目标　　

　　减轻症状、促进黏膜炎症恢复、治疗并发症、预防复发。
　　

治疗思路　　

　　由于酸反流是主要病因，抑酸剂是目前最主要的治疗用药。若患者对抑酸剂常规治疗无效，应分析诊断是否正确、患者是否存在碱性反流或有狭窄等并发症，同时要注意影响药物的因素，如患者依从性、不同个体口服PPI产生的生物活性差异、肝药酶P450对PPI代谢影响等？

　　由于本病牵涉到长期治疗，因此治疗中应考虑综合、个体化治疗方案，如增加PPI剂量、改换不影响细胞色素P450药酶制剂、加服H2RA或动力药？手术等？GERD是一种慢性反复发作的疾病，一些患者可能在婴儿期发病，需终生治疗？大部分患者经4~8周的初期治疗症状缓解，但多在半年内复发，因此，维持治疗防止复发尤为重要。

　　维持方案有持续治疗和非连续治疗2种，前者是在反流症状控制后使用常规剂量的抑酸剂每日１片口服连续服用半年以上。非连续治疗可以是间歇给药或按需给药？间歇给药是指间隔一定的时间短期给药，一般是1~2周？按需治疗是由患者决定用药，没有固定的疗程，出现症状时用药，症状控制后停药？非连续治疗可节省治疗费用，并减少长期连续治疗后酸分泌反弹？按需治疗失败者改用维持服药，仍可获得较好疗效？
　　

常用各种PPI　

非药物治疗　　

　　腹腔镜下胃底折叠术被证实可以有效减少所有酸性、弱酸性或非酸性的反流症状。但一项 5 年的随机对照研究结果显示，与使用埃索美拉唑相比较，该术式对症状缓解并无显著优势。就残留症状而言，质子泵抑制剂组患者更多存在持续性的反刍，进行胃底折叠术的患者持续症状多为吞咽困难、腹胀和嗳气。

　　另一种可选择的腹腔镜下抗反流技术是在胃食管交界处放置一条磁珠组成的可动性束带，研究证实可以有效减少食管的酸暴露情况（由 10.9% 下降至 3.3%），可以有效改善症状并减少质子泵抑制剂的使用。但该研究缺乏假手术对照组且随访时间只有 1 年。

　　第三种技术是利用腹腔镜植入电极对食管下括约肌进行电刺激，通过刺激食管下括约肌收缩来增加括约肌张力、减少反流、减轻症状，同样该研究缺乏假手术的对照组进行比较。
　　

指南推荐　

　　2014年中国胃食管反流病共识意见对治疗的建议如下，

　　1.改变生活方式 如减肥、抬高床头、戒烟等对GERD可能有效（推荐级别A+占43.75%，A占56.25%；证据等级为中等质量）；

　　2.PPI是GERD药物治疗的首选药物，单剂量PPI治疗无效可改为双倍剂量，一种PPI无效，可尝试换另一种PPI（推荐级别A+占56.25%，A占43.75%，证据等级为中等质量）；

　　3.PPI治疗至少8周（推荐级别A+占62.50%，A-占6.25%，证据等级为中等质量）；

　　4.对于合并食管裂孔疝的GERD患者以及重度食管炎（LA-C和LA-D）患者，PPI剂量通常需要加倍（推荐等级A+25.00%，A占43.75%，A-占25.00%，D-占6.25%，证据等级为低等质量）；

　　5.对PPI治疗有效但需长期服药的患者，抗反流手术是另一种治疗选择（推荐等级A+占25.00%，A占68.75%，A-占6.25%，证据等级为中等质量）；

　　6.内镜治疗的长期疗效需进一步的研究证实（推荐等级A+58.82%，A占35.29%，A-占5.88%，证据等级为中等质量）；

　　7.西方国家已有证据显示长期使用PPI可增加难辨梭状芽孢杆菌感染的风险，我国尚无相关研究（推荐等级A+占35.29%，A占58.82%，A-占5.88%，证据等级为中等质量）；

　　8.PPI与抗血小板药物联用对心血管事件发生率的影响有争议，西方国家早期研究认为两者合用会增加心血管事件的发生率，近期前瞻性对比研究认为无影响，我国尚无高质量的研究（推荐级别A+占17.65%，A占41.18%，A-占41.18%，证据等级为中等质量）；

　　9.PPI停药后症状复发、重度食管炎患者通常需要PPI长程维持治疗（推荐级别A+占68.75%，A占31.25%，证据等级为中等质量）；

　　10.维持治疗方法包括按需治疗及长期治疗，非糜烂性反流病（NERD）及轻度食管炎（LA-A 和 LA-B 级）的患者可使用按需治疗，而 PPI 停药后症状复发、重度食管炎（LA-C 和 LA-D 级）患者通常需要 PPI 长期维持治疗（推荐等级A+68.75%，A占31.25%，证据等级为中等质量）。

3.六大难治性胃食管反流病诊疗要点

　　对于消化科临床医生来说，难治性胃食管反流病在胃食管反流病（GERD）中非常的常见，如何鉴别诊断和治疗一直让人非常的头疼，小编在这里整理了难治性胃食管反流病六大诊疗要点，希望对您能有所帮助。

要点一、如何定义难治性胃食管反流病　

　　2014年中国胃食管反流病专家共识意见中指出，难治性GERD尚无统一的定义，中国的专家认为采用双倍剂量的PPI治疗8~12周后烧心和（或）反流等症状无明显改善者，可定为难治性GERD。

要点二、引起难治性胃食管反流病的原因　

　　事实上，引起难治性GERD的病因很多，主要包括：①持续的酸反流（不正确的用药时间，患者的用药依从性差，病理性酸反流，PPI快代谢，高分泌状态等）；②持续的胃或十二指肠非酸反流；③食管黏膜完整性持续被破坏；④对酸、弱酸和（或）气体反流的食管高敏感性。在GERD治疗中，对PPI治疗依从性差的患者并不少见，因此，对所有PPI治疗失败的患者在进一步检查前应进行依从性评价。

　　要点三、难治性GERD患者需采用食管抗-PH监测及内镜检查等进行评估　

　　对于难治性GERD行内镜检查可排除其他食管和胃的疾病。大部分难治性GERD患者内镜检查无阳性发现，因为多数患者可能是NERD或之前存在的黏膜损伤已被PPI治愈。食管PH监测是评估难治性GERD的另一重要手段。PPI停药后或用药时都可以行PH监测。由于食管阻抗-PH监测可以监测到所有的反流事件包括酸、弱酸和气体反流等，因此应用价值更高。

　　要点四、若反流监测提示难治性GERD患者仍存在于症状相关的酸反流，可在权衡利弊后行外科手术治疗或加用抗瞬间下食管括约肌松弛（transient lower esophageal sphincter relaxation，tLESR）治疗　

　　PPI治疗失败是抗反流手术的适应证之一。抗反流手术能减少反流次数及控制反流症状。其中，腹腔镜下胃底折叠术是常用术式。有研究表明腹腔镜下胃底折叠术能有效改善酸和弱酸反流，术后有较高的症状缓解率。因此，存在食管酸暴露异常的患者一般手术效果好。通常认为，难治性GERD患者的抗反流手术治疗效果不如PPI治疗有效患者，但也有小样本的研究发现，难治性GERD患者抗反流手术后随访3年，其症状缓解率及停药后食管阻抗-PH监测结果仍较为理想。由于抗反流手术存在一定的并发症，且与外壳医师的经验密切相关，因此选择需慎重。

要点五、不建议对非酸反流者行手术治疗　

　　腹腔镜下胃底折叠术能改善酸和弱酸反流，术后有较高的症状缓解率。小样本研究发现弱碱反流在术后反而有所增加。存在异常酸暴露（PPI停药后）的难治性GERD无论症状是否与反流相关，其术后5年的结果相似。相反，在食管酸暴露正常（PPI停药后）的难治性GERD患者中，症状与反流相关的术后效果较好。

要点六、难治性GERD患者的治疗必须因人而异　

　　可考虑以下选择：巴氯芬、食管下括约肌射频消融（Stretta手术）、经口无切口胃底折叠术（TIF）、磁括约肌扩张（Linx）或Nissen胃底折叠术。使用巴氯芬作为持续烧心和/或反流的治疗。起始剂量5 mg，每日三次，如果患者可耐受，逐渐增加到10 mg，每日三次。如果在2～4周无反应，就不能继续应用。药物副作用限制了其长期使用，所以对于存在副作用的患者可考虑行手术治疗。对于难治性烧心和反流患者，推荐胃底折叠术。对于有食管外症状的患者，提倡高度个性化治疗。

　　本文参考2014年中国胃食管反流病专家共识指南整理。

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编辑：寒香医路 。

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