心血管病伴发抑郁，规律服用抗抑郁药有多重要？| 来点评
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本期《来点评》，我们邀请到了华中科技大学同济医学院附属同济医院 朱舟教授及绍兴市第七人民医院 梁胜林主任，针对一项探讨抗抑郁药与心血管疾病伴抑郁患者死亡率相关性的研究进行点评。
心血管疾病（CVD）患者中，约一半在CVD病程中曾罹患不同程度的抑郁。规范有效的抗抑郁药治疗可减轻患者因发病、致残和死亡导致的社会负担。然而，抑郁患者对抗抑郁药治疗的依从性普遍很低，平均只有20%的患者能够良好地依从，共病心血管疾病的抑郁患者同样如此。这一现象可能造成严重的不良后果，包括死亡率的升高，但现有研究结果尚存在冲突。
为进一步明确心血管疾病患者抗抑郁治疗依从性与死亡率之间的关系，Biffi A等基于意大利基本医疗卫生服务NHS（国家卫生服务）2008-2014年的人群数据开展了一项大型队列研究。该研究发表于Clin Drug Investig 2018年4月刊。
本项研究共纳入了29,845例年龄≥65岁的心血管疾病患者，这些患者在2008-2010年被诊断为心血管疾病，出院后开始使用抗抑郁药。研究者观察了上述患者从开始用药至2012-2014年期间抗抑郁药治疗依从性和死亡率之间的关系，主要观察指标为①抗抑郁药及其他药物处方；②全因死亡率。通过校正及分层处理若干协变量，研究者基于比例风险模型评估了治疗依从性（依从性良好定义为观察期内遵医嘱服用药物的天数≥75%）与死亡结局之间的关系。
研究总随访量为79,260人·年，随访期间共有7,882人死亡。29,845名研究对象中，仅有5,929人（20%）满足依从性良好的定义。分析显示：
调整部分及所有协变量后，相比于依从性不佳者，抗抑郁药治疗依从性良好的患者死亡率分别降低16%（95% CI 11-21）和9%（95%CI 3-14）（图1）。
此外，无论患者是否联用了研究所关注的其他药物，抗抑郁药治疗依从性良好均可显著降低其死亡率。这一保护效应在未联用其他药物者中更为明显：对于不使用降压药、调脂药、其他心血管系统药物及降糖药的患者，抗抑郁药治疗依从性良好者的死亡率分别较依从性不佳者低21%、14%、20%及13%。
敏感性分析中，上述结果无显著改变。
图1 抗抑郁药依从性与心血管疾病死亡的森林图
（Biffi A et al,.2018）
该研究表明，对于罹患心血管疾病的老年群体而言，更好的抗抑郁药依从性与全因死亡率降低有关，尤其是那些未联用其他药物治疗的患者。因此，提高老年心血管疾病患者的用药依从性或有助于降低该人群的死亡率。
文献索引：Biffi A, Scotti L, Rea F, et al. Adherence to Antidepressants and Mortality in Elderly Patients with Cardiovascular Disease[J]. Clinical Drug Investigation, 2018(4):1-10.
（专家按姓氏笔画排序，排名不分先后）
心血管疾病患者共病焦虑抑郁的比例很高，远高于普通人群的抑郁患病率。共病焦虑抑郁明显升高心血管事件再发风险和死亡率，并影响血压血糖的控制。然而，抗抑郁治疗常常不能得到这一患者群体充分的重视，无论是伴有还是不伴有躯体疾病的抑郁患者，用药依从性往往均不理想。本项纳入近三万人的大规模研究提示，抗抑郁药治疗依从性良好有助于降低老年心血管病患者的全因死亡率，尤其是未联用其他药物的患者。这一结果为抗抑郁药治疗依从性的重要意义增添了证据，但尚需进一步复制。
老年患者及心血管病患者的用药均需谨慎，当两个因素同时存在时，需要考虑的因素更多。例如，老年人群固有的与年龄相关的生理变化，药物对心血管系统（如血压）的影响，药物是否升高代谢综合征风险，药物的抗胆碱能效应对老年人便秘、青光眼和认知的影响，抗抑郁药与其他药物（如降压药）之间的相互作用，是否方便服用，甚至价格因素，都应在处方时充分加以考虑。
结合老年人的一些特点，我们可以提高这一群体的药物治疗依从性。药物方面，所选择的药物应方便服用，如包装易于打开，药片方便取出；半衰期较长的药物允许每天单次服用，更适合认知功能下降的老年人。治疗早期药物的起效速度及副作用对患者的服药意愿影响很大，临床中因治疗早期副作用而自行停药者为数不少，故需选择起效快、副作用较小的抗抑郁药。医生方面，患者宣教有助于增进老年人对药物的了解及增强掌控感，良好的沟通模式可更好地调动老年人的治疗积极性，而规律复诊则有助于发现潜在的依从性问题。此外，照料者所扮演的角色也需要重视。
心血管疾病与抑郁症密切相关，两者互为因果、互相影响，心血管疾病患者抑郁症的发病率明显增高，抑郁症又明显增加心血管疾病患者的死亡率。而Biffi A等从另一角度，对心血管疾病患者抗抑郁治疗的依从性与死亡率之间的关系进行研究；结果发现，对老年群体来说，更好的抗抑郁药依从性与全因死亡率降低有关，尤其是对不使用其他药物治疗的患者。进一步验证了抗抑郁治疗对心血管疾病患者的必要性。
但目前的现状是：抑郁症患者的服药依从性较差，而老年抑郁症患者的服药依从性更差。国内外多项研究显示，老年抑郁症服药依从性只有30%左右。影响服药依从性的原因，可能有以下几方面：1. 服药信念，包括服药必要性及对服药的担心，老年人对服药担心更多，对服药的必要性认识又不足，因而依从性较差；2. 病耻感，老年人的病耻感越强烈，服药依从性就越差；3. 药物的疗效，特别是起效时间，抗抑郁药起效较慢，其依从性就差；4. 药物安全性：包括不良反应、药物间相互作用，老年人对药物耐受性差，容易出现各种药物不良反应，同时老年患者往往服用大量的其他慢性病药物，也会对服药依从性产生影响。
因此，提高老年抑郁症患者的服药依从性，必须做好以下几方面：
一、建立巩固的医患同盟。医患双方加强沟通，充分尊重患者的知情选择权，医生、患者及家属共同参与、共同决策治疗方案，加强对患者家属健康知识的宣传教育，提高患者对抑郁症及治疗必要性的认识，充分向患者及家属说明药物作用、起效时间、可能出现的不良反应及处理对策，消除患者的用药顾虑，争取患者主动配合，遵医嘱按时、按量服药；
二、制定个体化治疗方案，综合考虑老年人的生理特点、躯体状况、既往用药及药物特性，选择合适药物。尽可能单一用药，首选SSRIs，特别是艾司西酞普兰、西酞普兰、舍曲林，因上述三药疗效确切，不良反应特别是心血管不良反应较少，而且较少发生药物间相互作用；用药时要小剂量开始，缓慢滴定到治疗剂量以减少不良反应；同时简便的用药方法、较低的药物价格也有助于提高老年抑郁症患者的服药依从性。
三、配合必要的心理治疗。积极运用认知行为治疗纠正老年患者的负性认知，消除患者的无用感、自尊心低下等问题，也有助于提高老年患者的治疗依从性。
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