显微血管减压术治疗1576例脑神经疾患的疗效分析丨【中华神外】2017年第九期“显微血管减压术”
神外资讯【中华神外】专栏，每周二发布一篇精选文章，今天刊登的是，由天津武警后勤学院附属医院神经外科孙洪涛、赵万勇、刁云锋、王延民、魏正军、王航、任吉滨、牛学刚、张赛在《中华神经外科杂志》2017年第九期“显微血管减压术”上发表的《显微血管减压术治疗1576例脑神经疾患的疗效分析》，欢迎阅读。
目的
探讨显微血管减压术（MVD）治疗脑神经疾患的手术技巧，以提高手术疗效、减少并发症。
方法
回顾性分析2008年4月至2016年2月武警后勤学院附属医院神经外科行MVD治疗并获得随访的1 576例脑神经疾患患者的临床资料。分为2013年12月之前手术治疗的传统手术组（实施经典MVD，共613例）和2013年12月之后手术治疗的技术改进组（增加了神经电生理监测、责任血管悬吊法、多点垫离减压法等技术改进方法，共963例）。比较两组患者的术后疗效及并发症，并进行统计学分析。
结果
1576例患者随访13～73个月，平均（37.2±11.4）个月。三叉神经痛患者传统手术组的有效率为92.66%（265/286），复发率为6.30%（18/286），并发症发生率为10.84%（31/286）；技术改进组的有效率为96.14%（374/389），复发率为2.83%（11/389），并发症发生率为5.91%（23/389）。面肌痉挛患者传统手术组的有效率为94.30%（298/316），复发率为7.00%（22/316），并发症发生率为11.08%（35/316）；技术改进组的有效率97.07%（530/546），复发率为2.75%（15/546），并发症发生率为5.13%（28/546）。上述指标在两组间的差异均有统计学意义（均P＜0.05）。
结论
MVD是治疗脑神经疾患安全、有效的手术方法。术中应用神经电生理监测、责任血管悬吊法、多点垫离减压法等可以提高手术疗效，降低并发症的发生率。
显微血管减压术（microvascular decompression, MVD）是治疗面肌痉挛（hemifacial spasm, HSF）、三叉神经痛（trigeminal neuralgia, TN） 、舌咽神经痛（glossopharyngeal neuralgia, GN）等脑神经疾患最有效的外科治疗方法。最大程度地提高手术有效率、降低并发症的发生率是临床医生追求的永恒目标。本文对2008年4月至2016年2月在武警后勤学院附属医院神经外科行MVD治疗并获得随访的1576例脑神经疾患患者进行回顾性分析，探讨如何改进手术技巧，以提高手术疗效、减少并发症的发生率。
资料与方法
1. 一般资料：由同一术者采用MVD治疗并获得随访的脑神经疾患患者总计1 576例（TN 675例，HFS 862例，GN 39例）。其中男704例，女872例；年龄21～92岁，平均（48.7±12.5）岁；病程6个月至40年，平均（5.9±1.7）年。2013年12月之前行经典MVD治疗的613例患者为传统手术组；2013年12月之后行手术治疗的963例患者为技术改进组，对手术体位进行了改良，同时根据手术需要增加了术中神经电生理监测、责任血管悬吊法、多点垫离减压法等技术改进方法。患者术前均行头颅CT、磁共振成像（MRI）、磁共振血管成像（MRA）排除继发性病变并观察责任血管的情况。
2. 手术方法：传统手术组患者的体位选择是患侧向上侧卧位，头部下垂15°并向健侧旋转10°，颈部稍前屈，使患侧乳突处于头部最高位置[1-2]；技术改进组将患者头部向患侧倾斜15～30°。采用枕下乙状窦后入路，颅钻磨开直径2cm的骨窗，显露小脑脑桥角（cerebellopontine angle, CPA），开放蛛网膜下腔释放脑脊液，待颅内压下降后锐性分离蛛网膜。探查责任血管并将其完全推离相应神经根进/出脑干区（root entry/exit zoon, REZ），选择合适大小和形状的涤纶垫棉置于责任血管与REZ之间。如遇粗大的责任血管无法满意推离REZ而减压不充分，或虽是常规动脉压迫但有穿支深入脑干而难以推离时，可使用生物医用胶将责任血管黏附于临近的颅壁硬脑膜上（责任血管悬吊法），或在穿支之间嵌入大小形状合适的垫棉。对于串联型责任血管[3]或粗大椎-基底动脉因冗长、迂曲、扩张而直接压迫脑神经的情况（图1），如难以应用责任血管悬吊法，可于责任血管和脑干之间在不同承重的关键位点置入多块垫棉，达到多点减压（图2）。对于TN及GN患者均实施神经全程减压。技术改进组HFS患者在术中均实施了神经电生理监测，包括侧方扩散反应（lateral spread response，LSR）和脑干听觉诱发电位（brainstem auditory evoked potentials，BAEPs）。
3. 随访及疗效判定：1576例患者随访13～73个月，平均（37.2±11.4）个月。HFS患者术前症状严重程度按照Cohen[4]制定的强度分级。术后疗效判定：术前痉挛强度由2～4级降至0级为治愈；痉挛分级有下降但未降至0级为缓解；痉挛分级无变化为无效。对于TN和GN患者，术后疗效通过巴罗神经学研究所（BNI）疼痛量表[5]进行评估，BNI Ⅰ级视为治愈；Ⅱ～Ⅲ级视为缓解；Ⅳ～Ⅴ级视为无效。有效包括症状治愈及缓解的患者；将治愈1年后症状再现定义为复发。
4. 统计学方法：使用SPSS 19.0软件进行统计学分析，两组间手术有效率、复发率及术后并发症发生率的比较采用χ²检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
1. 手术疗效 ：
（1）TN患者：传统手术组的有效率为92.66%（265/286），复发率为6.30%（18/286），并发症发生率为10.84%（31/286）；技术改进组的有效率为96.14%（374/389），复发率为2.83%（11/389），并发症发生率为5.91%（23/389）。
（2）HFS患者：传统手术组的有效率为94.30%（298/316），复发率为7.00%（22/316），并发症发生率为11.08%（35/316）；技术改进组的有效率97.07%（530/546），复发率为2.75%（15/546），并发症发生率为5.13%（28/546）。上述结果经χ²检验 ，技术改进组治疗TN、HFS的手术有效率较传统手术组均有明显提高，复发率及术后并发症发生率均显著下降（均P＜0.05，表1，2）。
（3）GN患者：因病例数较少，故未做统计学分析。
表1. 三叉神经痛患者传统手术组和技术改进组的疗效及并发症分析
表2. 面肌痉挛患者传统手术组和技术改进组的疗效及并发症分析
2. 术后并发症：包括患侧即刻面瘫［传统手术组为1.79%（11/613）、技术改进组为0.42%（4/963）］、患侧迟发性面瘫［传统手术组为4.08%（25/613）、技术改进组为1.25%（12/963）］、脑脊液漏［传统手术组为1.47%（9/613）、技术改进组为0.31%（3/963）］、患侧听力障碍［传统手术组为5.70%（18/316，耳鸣5例，其中2例顽固性耳鸣治疗无效，余恢复可；听力明显减退11例，经治疗后基本恢复；听力丧失2例）、技术改进组为2.01%（11/546，耳鸣3例，其中1例顽固性耳鸣治疗无效，余恢复可；听力明显减退7例，经治疗后基本恢复；听力丧失1例）］、声音嘶哑［传统手术组为1.82%（6/329）、技术改进组为0.52%（3/572）］、吞咽困难［传统手术组为2.13%（7/329）、技术改进组为0.70%（4/572）］，统计学分析显示技术改进组较传统手术组的并发症发生率均显著降低（均P＜0.05）。
3. 术后病死率：传统手术组为0.33%（2/613，1例术后第3天因小脑梗死后水肿致枕骨大孔疝死亡，1例术后第7天因恶性高血压致小脑出血死亡）；技术改进组为0.10%（1/963，患者术后第6天因吉兰-巴雷综合征致呼吸衰竭死亡）。
讨论
随着显微外科的发展，MVD治疗脑神经疾病的技术日臻成熟，但术中减压困难、术后出现严重并发症等问题仍是制约其发展的瓶颈。自2014年以来，笔者在手术治疗方面从患者体位选择到手术技巧进行了改进，对HSF患者在术中进行实时神经电生理监测，针对粗大的椎-基底动脉通过责任血管悬吊或多点垫离进行减压，手术疗效较前有极大提高，而并发症发生率明显降低。
1. 手术体位：体位摆放在MVD中尤为重要，既往手术探查时头部向健侧旋转有利于显微镜光轴以最短距离垂直进入CPA区，减压过程根据手术需要可向患侧旋转，进而显露REZ；但由于头部向健侧旋转，在充分显露术野过程中有时无法避免对小脑及周围组织的过度牵拉。本研究尝试采取将患者头部向患侧倾斜15～30°，小脑因重力作用自然垂向健侧，从而减少了术中对小脑的不必要牵拉，同时对REZ的显露也更加充分。
2. 术中神经电生理监测：LSR是HFS特有的神经电生理表现，在MVD术中用于评估血管减压是否充分。减压后LSR消失与HFS近期疗效显著相关，但其与远期疗效的相关性值得商榷[6]。由于面神经长期受搏动性责任血管压迫表现出的神经高反应性[6]，导致LSR存在假阳性率以及部分患者面神经敏感性较差，导致其存在假阴性率，而且LSR监测在客观上与麻醉深度、手术室电磁环境的改变、监测仪器的软硬件等相关；在主观上与电生理技师的经验、手术团队对监测结果的解读等密切相关。因此，术中LSR监测仅可提供辅助参考信息，而并非判断预后不可或缺的手段。本研究中技术改进组实施MVD的HFS患者术中辅以LSR监测，结果提示LSR完全消失在一定程度上可以确认减压充分，有助于术者适时决定减压操作的结束，减少不必要的手术操作，降低术后发生并发症的风险。
BAEPs作为监测脑干功能的一项敏感指标，对判断MVD术中蜗神经损伤具有一定意义[7]，能降低患侧听力障碍、耳鸣等并发症的发生率。相对于V波绝对潜伏期的延长，其波幅变化幅度更能反映听力障碍的严重程度[8]。本研究中技术改进组实施MVD的HFS患者均行BAEPs监测，指导术者及时调整操作，但其波幅变化幅度与听力障碍的严重性是否相关仍需进一步研究。
3. 椎-基底动脉扩张延长症（vertebrobasilar dolichoectasia，VBD）相关脑神经疾病及责任血管悬吊法和多点垫离减压法：异常粗大血管压迫引起的脑神经疾病多数是由于椎-基底动脉血管位置异常引起，常见于VBD[9]。随着对VBD认识的不断深入，椎-基底动脉因不同程度的血管变异，在空间有限的后颅窝可能对毗邻的脑神经造成压迫[10]，从而导致HFS、TN或GN等脑神经疾病的发生，此类疾病被统称为VBD相关脑神经疾病[11]。即使其主要责任血管为其深面之细小动脉，也是由椎-基底动脉不同程度的冗长、迂曲间接压迫所致。该疾病多为单发，少数患者由于椎-基底动脉压迫范围广泛可出现HFS合并TN或HFS、TN及GN三者同时并存的情况[12]。VBD相关脑神经疾病常因责任血管粗大、硬化、弹性差等造成减压困难。同时，因长期受到血液动力学变化的影响，患侧椎-基底动脉内血流明显增多，加剧了对受累脑神经的压迫，从而导致脑神经疾病症状复杂、严重[13]。对于粗大迂曲血管的压迫可采用责任血管悬吊法，减压效果确切。但术中悬吊医用生物胶的使用也存在一定弊端，生物胶的精准用量把控较为困难，如果误粘重要解剖结构或手术器械可能带来严重后果。后来本研究采用多点垫离减压法，即根据生物力学特性分别在不同承重位点将垫棉置于责任血管和脑干之间，同时适度推移责任血管从而达到减压目的，疗效肯定。多点垫离减压法具有操作简单、手术风险低、疗效确切等优点，能更大范围地对脑神经进行彻底减压，尤其适用于多种脑神经疾病合并发生的情况。
参考文献
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