内科门诊45问——内科门诊看诊指南
完成1-2年的规培后，内科基地的同学会要求独立看普内科门诊。独立看门诊对医生的综合能力要求较高，需要具备病情分析能力、检查报告解读能力、医患沟通能力。当然了，还需要快速写病历（建病历模板）、快速计算药物一天几次/一次几粒/一盒药吃多少天/一个月最多开多少盒、遇到患者的不合理要求如何机智应对、修电脑与打印机、平衡检查项目与费用控制的能力。
在这里，根据本人2个月的门诊经验，整理了这份《内科门诊看诊指南》。45个问题列举如下，方便查找：
1. 普内科门诊的患者都是来看什么病的？
①感冒、发热；
②体检，或解读体检报告；
③入职体检审核；
④慢性病随访检查与配药；
⑤胸痛、胸闷；
⑥腹痛、腹胀、腹泻、便秘；
⑦水肿；
⑧消瘦、乏力；
⑨挂错科室患者的分诊。
所以，建病历模板建议包括“总模板”、“随访检查”、“随访配药”、“代配药”、“感冒”、“体检”、“胸痛”、“胸闷”、“腹痛”、“腹泻”、“便秘”、“水肿”、“消瘦”、“乏力”。
2. 如何转诊、退号？
挂错科室（比如头晕、头痛看神经内科），或者更适合转入专科就诊的患者，若尚未接诊，可以直接去退号，或接诊后帮助其转入某专科的普通门诊（不能转专家门诊）。若已经接诊，可以直接转入某专科普通门诊，若要退号，需删除诊断、已写好的病历→“取消接诊”→退号，也可以在挂号单上手写“退号”、盖处方章后去退号。
3. 什么情况应该转诊？
疾病在自己能力范围外，或者检查项目昂贵（不利于帮患者减轻负担），应转入专科。有些患者已明确是什么疾病，迟早要转入专科进一步检查评估甚至需住院评估的，为避免患者重复抽血扎针，建议其转入专科。别忘记提醒患者，专科门诊等待时间长，避免因转诊等待时间过长而造成医患矛盾。
剧烈胸腹痛、当天需行CT/超声检查、严重/致命疾病（心梗等）、门诊工作时间外需输液、化疗后粒缺/粒细胞减少的患者，应退号，挂急诊。病情危急的患者，需告知护士联系接送，以免路上出现意外。
4. 各种检查要等多久能做？多久出报告？
以我院为例，血尿粪、心电图、X线平片当天可做，Tspot只能周一到周五做。CT一般2-3天可做，MRI 2周到1个多月都有可能。超声和心超比较随缘，快的话当天，慢的话3周以后。核医学检查比较快，胃肠镜一般2-3天可做。
血尿粪常规半小时出报告，其他检查一般4-6小时出报告。HBV-DNA等PCR、自身抗体一般要1-2天后。心电图10分钟可出报告，超声和心超当场出报告，X线一般1小时左右可出报告。CT和MRI一般1-2天出报告。核医学当天或者第2天可出报告。胃肠镜、呼气实验（幽门螺杆菌）当场出报告，但胃肠镜的病理报告要7个工作日，可加急。
5. 感冒开什么检查？
感冒的本质是急性上呼吸道感染，大多数是病毒性感冒，少数是细菌性或细菌病毒混合性感冒。
病毒性感冒的病原体是腺病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒等。病毒性感冒一般是自愈性的，一般1周左右可以自愈，既不需要使用抗生素，也没有特效抗病毒药物。虽说可以“自愈”，但感冒引起的流涕、鼻塞、咳嗽、咳痰、咽痛、咽痒、发热等症状，让人非常难受，因此需要对症处理。
流感不同于普通感冒，流感的特点是流涕、咽痛、咳嗽等感冒症状轻，而发热、乏力、肌肉酸痛、头痛等全身症状重。因此，凡是全身症状明显的患者，需要考虑流感，做甲流、乙流咽拭子检测核酸。若确诊流感，需服用奥司他韦来抗病毒。
细菌性感冒虽然占比不大，但是确认细菌感染应使用抗生素来加快患者好转。有的患者主动要求使用抗生素，也必须查血获得细菌感染的证据。便宜的血常规非常必要，目前仅20元，且通常半小时内出报告。白细胞计数、中性粒细胞百分比，任一指标升高，都可以认定有细菌感染。若高度怀疑细菌感染，或者感冒时间较长，担心血常规不够灵敏，应加做C反应蛋白（CRP）。CRP目前价格30元，细菌感染时升高，病毒性感冒一般不升高。CRP的缺点是出报告时间长，通常要2-4小时，要跟患者解释清楚。淀粉样蛋白A（SAA）在细菌、病毒感染时均升高，因此检测意义不大。白细胞计数、中性粒细胞百分比、CRP有任一升高，都可开具抗生素处方，同时别忘了诊断加一条“细菌性感染”。
若是感冒迁延不愈，或者出现胸痛、胸闷，或是近期出现过肺部感染，应加做胸片，当天出报告，需排除上呼吸道感染灶扩散引起的肺炎。若胸片见异常，应去呼吸科就诊。
6. 感冒怎么治疗？
感冒的治疗也是一门学问，感冒药开不好，就不是一个好的内科医生。
细菌性、混合性感冒需要开抗生素，可以开广谱的口服青霉素类阿莫西林，但阿莫西林必须做皮试，比较麻烦。也可以开头孢菌素类。一代头孢抗菌谱偏革兰阳性菌，三代头孢抗菌谱偏革兰阴性菌，感冒患者都不适合，且一代头孢有肾毒性。二代头孢兼顾阴阳菌，最适合感冒患者，口服二代头孢有头孢呋辛、头孢克洛、头孢丙烯。对于头孢菌素无效，或者青霉素过敏的患者，可使用左氧氟沙星，其抗菌谱也是相当广，无论是阳性菌、阴性菌、厌氧菌，甚至支原体、衣原体等不典型菌都有效。阿奇霉素属于大环内酯类，抗菌谱是阳性菌、不典型菌，也可以开，但是对阴性菌一般无效。
无论是细菌性还是病毒性感冒，减轻患者症状都是很重要的！这里就不得不提到所谓的“感冒药”。患者常说的“感冒药”，其实就是复方对症的西药。像白加黑、日夜百服咛、泰诺、新康泰克，化学名诸如“美扑伪麻”、“酚麻美敏”、“氨酚咖敏”之类的，其实就是右美沙芬、扑尔敏、对乙酰氨基酚、咖啡因、伪麻黄碱的排列组合而已。下面我们详细说来。
上面说了好几个药，很难记，只需要记住“酚麻美敏”即可，因为这四个字就代表了抗炎镇痛解热药、减充血药、止咳药、抗过敏药四个大类。
感冒对症最最最最重要的药物是抗炎镇痛解热药（NSAIDS）。抗炎镇痛解热药的本质就是抑制机体炎症反应、减少炎细胞生成，从而抗炎、镇痛、退热。流涕、咽痛、咳嗽、发热这些症状，其实都是炎症反应在作怪。抑制炎症，则感冒症状就可以大大缓解。抗炎镇痛解热药有好几个大类，像阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸等，就分属不同的大类。阿司匹林因为兼有抗血小板作用，不建议用于感冒。对乙酰氨基酚抗炎、镇痛、退热疗效都很好。布洛芬退热、镇痛很拿手。双氯芬酸一般用于镇痛。NSAIDS过量使用会有肝肾毒性，常有患者嫌感冒恢复得太慢而自行加大剂量或同时服用多种感冒药，引起肝衰竭、急性肾衰竭的报道。因此，务必叮嘱患者不要长期、超量服用。NSAIDS用于治疗感冒时一般不单独开。根据个人经验，感冒超早期（刚有流涕、似有发热）阶段，一粒布洛芬或对乙酰氨基酚可成功阻止感冒的发生。
减充血药的代表药物是伪麻黄碱，作用机制是收缩血管，减轻鼻塞、流涕症状。但若患有严重的高血压，应避免应用。
止咳药的代表药物是右美沙芬，作用于中枢系统抑制咳嗽。此止咳药不同于复方甲氧那明（阿斯美）。阿斯美的作用机制是抑制支气管痉挛与肿胀，用于哮喘、COPD人群的咳嗽，一般不用于感冒的咳嗽。
抗过敏药即H1受体阻滞剂，第一代H1受体阻滞剂有扑尔敏、异丙嗪、苯海拉敏等，不良反应是引起嗜睡。第二代H1受体阻滞剂有西利替嗪、氯雷他定等，嗜睡的不良反应比较轻微。抗过敏药抑制组胺生成，可以减轻咽痒、鼻痒、流涕、打喷嚏等症状。“白加黑”、“日夜百服咛”所谓“白天吃白片，不瞌睡；晚上吃黑片，睡得香”，其实就是日片里不加第一代H1受体阻滞剂，夜片里加扑尔敏、苯海拉明、氯苯那敏而已。
除此之外，有的感冒药里有咖啡因，可以增强NSAIDS的疗效，也有兴奋作用，可部分抵消抗过敏药的镇静的副作用。极少数感冒药里含有抗病毒药金刚烷胺，疗效不大， 副作用不少，尽量不用。
上面说了这么多，就是告诉大家，感冒要对症治疗，对症治疗就开“酚麻美敏”组合药，像白加黑、日夜百服咛、泰诺等都可以选择。什么情况下不要开？白细胞、血小板减少的患者不要开，NSAIDS可以引起白细胞、血小板下降，因此这类患者就用中成药加热水吧。
对于咽痛、咳嗽比较严重的患者，除了“酚麻美敏”组合药，还可以额外加码，进一步对症。
咽痛，可以使用清咽滴丸，含服，可有效缓解咽痛。
咳嗽、咳痰，可以使用复方甘草口服溶液、复方川贝枇杷膏、急支糖浆。糖尿病患者慎用含糖量高的复方川贝枇杷膏，可以用无糖型的枇杷露。如果痰特别特别多，可以用化痰药氨溴索（沐舒坦）、桉柠蒎（切诺）。感冒的咳嗽既不推荐使用阿斯美（哮喘、COPD专用），也不推荐使用可待因。因为可待因是阿片类，有成瘾性和依赖性，作用于中枢神经系统，虽然止咳效果很好，但不利于痰的排出，痰液滞留可能引起感染灶扩散，进而引发肺炎。
最后说说中成药。虽然说病毒性感冒没有特效抗病毒药，能够自愈，但研究表明中成药有一定的抗病毒作用，可加快感冒痊愈、缓解症状。因此，中药“解表”、“清热”类药物，也可作为感冒的辅助用药，可以询问患者是否愿意加用中成药辅助治疗。像双黄连、蓝芩、连花清瘟、金花清感、疏风解毒、正柴胡饮等中成药，均可使用。这些中成药里的柴胡属于解表药（发汗药），金银花（双花）、板蓝根、大青叶、连翘、蒲公英属于清热解毒药，黄芩属于清热燥湿药。
7. 孕妇感冒如何用药？
孕妇用药绝对要小心谨慎，稍有不慎就会官司上身。建议先检测血常规和CRP，确定是否为细菌性感染。
细菌性感染建议用青霉素类（阿莫西林）和头孢菌素类。常用的氟喹诺酮类（左氧氟沙星）、氨基糖苷类（链霉素）禁用。其他的诸如阿奇霉素、甲硝唑、林可胺类（克林霉素）也可用。
病毒性感冒建议休息、多喝热水为主。发热、流涕、咳嗽等症状严重的可以考虑短期使用对乙酰氨基酚及各种复方药物（白加黑、日夜百服咛、泰诺）。阿司匹林可用，但由于抗血小板作用，不推荐。新癀片含有吲哚美辛，孕晚期禁用（导致动脉导管关闭、心衰），孕早期可服用少于2天。布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、塞来昔布禁用！
双黄连、连花清瘟胶囊等中成药可以使用。
8. 患者来体检，开什么检查？
常规体检项目包括：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质（老年人查血钙）、糖代谢（可包括糖化血红蛋白）、血脂、肿瘤标志物（AFP、CEA、CA19-9、女CA125、男PSA及fPSA）、甲状腺功能（FT3、FT4、TSH）。肺癌相关肿瘤标志物有4个，神经元特异烯醇化酶（NSE）、细胞角蛋白19片段（CY21-1）、鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）、胃泌素释放肽前体（proGRP），一共约300元，一般不开。
还有腹部超声（肝胆胰脾+肾）、心电图、胸片。
以上项目1000元左右，建议分多次开，减轻患者负担。
9. 入职体检，内科门诊需要做什么？
一是填写血压、肝脾触诊结果，二是审核血常规、肝功能（一般仅谷丙转氨酶ALT）、尿常规结果。最后写上结论（正常，或某指标异常）、日期。
严重贫血、白细胞降低或明显升高、血小板降低或升高、ALT升高、尿蛋白阳性、血尿、肺结节等应注明，加一句“建议随访”。不能随便写“正常”，闭眼睛写“正常”要负法律责任。
ALT升高可以开甘草酸类、还原性谷胱甘肽、双环醇帮助患者迅速降肝酶，帮助其入职，建议消化科随访。血尿、蛋白尿建议肾内科就诊。小细胞低色素性贫血可开铁剂（琥珀酸亚铁）、维生素C。轻度白细胞、血小板降低可开利血生、地榆升白片、复方皂矾丸等。
若多次随访，肝酶仍轻度升高，或肺结节（＜6mm）可按体检者要求注明“不影响工作”。
10. 慢性病配药有哪些要求？
慢性病一次最多开6种药物，不超过1个月的量。注意控制费用，减轻患者经济负担。
11. 高血压开什么药？
高血压一线药物有5大类，CCB类（XX地平）、ACEI类（XX普利）、ARB类（XX沙坦）、利尿剂（氢氯噻嗪等）、βRB（XX洛尔）类。合并前列腺增生可用二线药物αRB（多沙唑嗪）。联用药物可以提高疗效、减轻不良反应。除ACEI、ARB不能联用外，其他4类均可以两两组合甚至四药联用。CCB类的疗效最好，不良反应最轻，不良反应仅有扩张血管引起的头痛、脚肿。难治性高血压可加用利尿剂，或转心内科/高血压专病门诊治疗。
降血压治疗的原则是长效、联合、小剂量。长效原则非常重要，能qd服药就不要bid，像珍菊降压片、降压0号这种tid服用的老药，尽量叫停。除非尿毒症患者这种顽固性高血压可能涉及CCB类、βRB类bid服用，一律qd服药，且要求患者醒来就服药，而不是吃好早饭、遛个弯、睡个回笼觉以后吃药。
青少年高血压务必建议内分泌科就诊，排除内分泌性和肾性继发性高血压。
12. 高脂血症开什么药？
1) 先明确“降脂目标值”和“危险分层”
血脂指标很多，主要看4个，总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）和甘油三酯（TG）。若进一步精简，看低密度脂蛋白和甘油三酯就行了。
LDL记住2个数字，3.4和4.1。＜3.4为正常，3.4-4.1为边缘升高（类似血压正常高值），＞4.1为升高。TG记住3个数字，1.76、2.26和5.6。＜1.76为正常，1.76-2.26为边缘升高（类似血压正常高值），＞2.26为升高，＞5.6为严重升高。
对于高LDL血症，治疗目标要分人群来对待。
曾发作急性冠脉综合证（ACS），或者“冠心病+糖尿病”人群，属于“极高危”人群，降脂目标是LDL＜2.07。均要求他汀类等药物治疗。
凡是有冠心病的人，均属“高危”，降脂目标是LDL＜2.6。均要求他汀类等药物治疗。
下面的情况就比较复杂了，要根据高血压和其他危险因素的数量来评估“低危”、“中危”、“高危”人群。低危LDL＜4.1（不升高即可），中危LDL＜3.4（不边缘升高即可），高危LDL＜2.6。
“其他危险因素”包括年龄（男≥45，女≥55）、吸烟、低HDL、肥胖、冠心病家族史。
无高血压，“其他危险因素”＜3，均为“低危”，目标LDL＜4.1即可，一般不需用药，先尝试“生活方式改变”疗法。
有高血压，无“其他危险因素”，若初始LDL＜4.1，为“低危”，一般不需用药，先尝试“生活方式改变”疗法。若初始LDL＞4.1，为“中危”，目标LDL＜3.4，可考虑他汀类等药物治疗一段时间。若无高血压，而“其他危险因素”≥3个，也按照这个方案。
有高血压，且有“其他危险因素”，均应考虑他汀类等药物治疗一段时间。若初始LDL为3.4-4.1，为“中危”，LDL应降至3.4以下。若初始LDL＞4.1，为“高危”，LDL应降至2.6以下。
2) 什么是“生活方式改变”疗法？
正确说法是“治疗性生活方式改变”（TLC），即少吃、运动、高纤维饮食、减肥、降血压。
“生活方式改变”疗法6-8周后，LDL若仍不达标，应开始他汀类等药物治疗。一般TLC可使LDL降低20%-30%左右。
为什么不主张一开始就用药物治疗？因为他汀类有肝毒性，还会引起横纹肌溶解，必须定期监测肝功能、肌酶（CK）。
3) 如何药物降低LDL？
药理书上介绍的降LDL药物有他汀类、树脂类（胆酸螯合剂）、依折麦布、抗氧化剂（普罗布考）。临床应用中，树脂类会使甘油三酯升高，普罗布考会使各种胆固醇降低（包括HDL），所以临床上应用已经很少了。他汀类则可以降LDL、TG，升HDL，循证医学已经表明他汀类会使患者明显获益，因此他汀类是首选药物。
他汀类主要有强效的阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，和弱效的普伐他汀、匹伐他汀、洛伐他汀等，无特殊情况下，一律优先推荐强效他汀类。
由于他汀类的不良反应（肝功能、肌酶异常），他汀类疗效不达预期时不能使用增加剂量的方法。这时可以加用依折麦布。二者联用可大幅提高LDL的达标率。10mg阿托伐他汀+10mg依折麦布≈80mg阿托伐他汀，就是这么神奇。
要是强效他汀类+依折麦布联用，LDL仍不能达标，或者有他汀类禁忌时单独应用依折麦布，LDL无法达标，该怎么办？新药PCSK9抑制剂（依洛尤单抗，商品名瑞百安），可以让所有人LDL达标，但缺点有两个。一是不能口服，只能皮下注射；二是价格昂贵，420mg qm，三个月一疗程，按最低价1300元来计算，一疗程要3900元。
他汀类、贝特类引起转氨酶升高时，若不超过正常上限3倍（ALT和AST＜120U/L），可继续服用；若转氨酶升高3倍以上（ALT和AST＞120U/L），应停药，并每周复查肝功能。
4）如何降低TG？
前面说的都是如何降LDL，因为降低LDL明确产生非常多的健康获益。TG对健康同样重要，高甘油三脂血症同样会导致心血管疾病发生率增加。TG严重升高（＞5.6），则有发生急性胰腺炎的风险；反之，TG＜5.6，高TG性胰腺炎发生几率较低；TG＞11，则发生急性胰腺炎危险极高。
相比高LDL的治疗，TG不讲究危险分层，一般以TG＜2.26（不升高）为主要目标。TG＜5.6的患者，先尝试“治疗性生活方式改变”（TLC），即少吃（少油腻）、运动、高纤维饮食、减肥、降血压、戒烟。
单纯生活方式改变仍不达标，或初始TG＞5.6的患者，应服用降TG药物。降TG药物主要有贝特类、烟酸和ω-3脂肪酸。首选贝特类，而贝特类的不良反应与他汀类一样，都要监测肝功能、肌酶。贝特类单药降TG不达标，应加用烟酸。
LDL和TG都很高，单用他汀类无法使TG达标时，可以晨服贝特，晚服他汀。
5）中成药在高脂血症治疗中的应用
血脂康由特制红曲发酵制成，内含他汀类物质，其中包括2.5mg洛伐他汀。1粒血脂康胶囊中他汀类约等效于20mg洛伐他汀，疗效约等于弱效他汀类，肝功能异常、横纹肌溶解等不良反应远小于他汀类。可用于生活方式改变疗法患者的辅助治疗。用法为600mg bid，达标后600mg qd，建议长期服用。初始服用4-8周后查肝功能、肌酶，之后每半年监测即可。
绞股蓝总苷有降LDL、降TG、抗氧化（保肝）功能，可用于生活方式改变疗法患者的辅助治疗，疗程为两个月。
13. 胸痛可能是哪些情况？
胸痛一般考虑如下疾病：
①胸壁疾病：带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、白血病/骨髓瘤；
②心脏疾病：冠心病、心包炎等；
③肺疾病：肺栓塞、肺动脉高压、肺炎、肺癌、胸腔积液；
④气胸；
⑤胸主动脉夹层及撕裂；
⑥食管疾病：食管炎、食管癌；
⑦神经症。
14. 胸痛应该开哪些检查？
所有胸痛患者必须开心电图。有条件还应该检查cTnT、CK-MB质量，以排除非ST段抬高性心肌梗死。
致命性胸痛主要有心梗、肺栓塞、气胸、胸主动脉撕裂，优先排除这些疾病。
胸片当天可出结果，可以初步诊断心包/胸腔积液、肺炎、肺癌、气胸。
D-二聚体正常可初步排除肺栓塞，若升高应建议急诊，进一步查血气分析、肺动脉CTA。
胸主动脉撕裂特点是撕裂样剧烈胸痛，伴高血压或胸主动脉夹层/动脉瘤病史，应急诊就诊，进一步查主动脉CTA/MRA。
伴随症状应重点询问发热、咳嗽/咳痰、呼吸困难/胸闷、反酸/烧心。
视诊应重点看有没有皮疹、皮肤红肿热痛。
触诊应重点关注胸骨压痛（白血病）。
听诊应重点关注肺呼吸音、心脏杂音。
检查除了心电图、胸片，以及cTnT、CK-MB质量、D-二聚体，还可考虑查CEA、心超。若与进食有关，或伴反酸、烧心，考虑食管疾病，可做胃镜。
如果排除心肺疾病，或者有胸壁压痛、胸部外伤史，可考虑肋软骨炎，治疗以休息为主，必要时NSAIDS药物止痛，或转入胸外科治疗。
15. 胸闷可能是哪些情况？
胸闷/呼吸困难一般考虑如下疾病：
①大气道疾病；
②肺疾病：哮喘、肺炎、肺栓塞、肺动脉高压、胸腔积液等；
③心脏疾病：心衰、冠心病、心包炎；
④气胸；
⑤重症肌无力；
⑥中毒；
⑦颅脑疾病：脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑肿瘤、脑外伤等。
16. 胸闷应该开哪些检查？
胸闷有时也是心绞痛的一种表现，有些患者会把胸痛说成胸闷，因此也建议开心电图。建议随身携带指氧仪测量血氧饱和度。
胸片当天可出结果，可以初步诊断心包/胸腔积液、肺炎、肺癌、气胸。
D-二聚体正常可初步排除肺栓塞，若升高应建议急诊，进一步查血气分析、肺动脉CTA。
BNP正常可初步排除心衰，必要时进一步查心超。
大气道阻塞一般症状较急，不会来看门诊。大气道阻塞会有三凹征，即胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷。
怀疑重症肌无力转入神经内科就诊，怀疑颅脑疾病应去急诊做头颅CT。
伴随症状应重点询问发热、胸痛、咳嗽/咳痰、咯血、头痛、意识障碍。询问既往史、中毒史、外伤史。
听诊应重点关注肺有无哮鸣音、心脏杂音。
检查除了心电图、胸片，以及D-二聚体、BNP，还可考虑查CEA、心超（排除心衰、肺动脉高压、瓣膜病、先心病等）。
17. 腹痛可能是哪些情况？
腹痛的诊断可以说是最复杂的。分急性腹痛、慢性腹痛。程度剧烈的急性腹痛，患者一般都去看急诊了。以消化系统脏器为主（胃、肠、肝、胆、胰），上腹痛要考虑心肺牵涉痛，下腹痛要考虑泌尿、生殖系统疾病（包括怀孕）。
①消化系统：
炎症：急性-胃肠炎、胰腺炎、胆囊炎、梗阻性化脓性胆管炎、阑尾炎、憩室炎、出血坏死性肠炎；
梗阻：肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症；
扭转：肠扭转；
破裂：胃肠穿孔（溃疡、传染病、肿瘤）、肝破裂、脾破裂；
②泌尿系统：结石、梗阻；
③妇科：卵巢囊肿蒂扭转、异位妊娠破裂、黄体破裂、急性盆腔炎、痛经；
④腹膜：腹膜炎、腹膜扭转；
⑤腹壁：挫伤、脓肿、带状疱疹；
⑥血管性：缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤、门脉血栓形成、脾梗死、肾梗死；
⑦胸部牵涉痛：
心：心肌梗死、心绞痛；
肺：肺炎、肺梗死；
其他：胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎结核；
⑧中毒代谢性：铅中毒、酮症酸中毒、血卟啉病；
⑨系统性：过敏性紫癜、系统性血管炎、尿毒症、系统性红斑狼疮、急性溶血；
⑩神经系统：腹型癫痫。
18. 腹痛的问诊要包括哪些内容？
腹部脏器实在太多，因此腹痛部位是问诊的第一步，帮助定位脏器。腹痛的问诊主要有：问部位、问程度、问缓急、问性质、问持续、问放射痛、问伴随症状。其他问诊内容还包括一般情况、既往史等。
部位：
①上腹-中：胃十二指肠、胰腺、胆道蛔虫症，心牵涉痛；
②上腹-右：胆、十二指肠、肝、结肠癌梗阻，右肺底、胸膜、右肾；
③上腹-左：胃、胰腺、脾、结肠癌梗阻，左肺底、胸膜、左肾；
④脐周：肠、腹主动脉、阑尾炎早期、过敏性紫癜；
⑤下腹-右：阑尾、腹股沟疝、妇科疾病；
⑥下腹-左：肠、憩室炎、腹股沟疝、妇科疾病；
⑦弥漫性或难定位：腹膜炎、胃肠炎、肠穿孔、腹膜扭转、血管性、系统性。
程度：
极痛：胰腺炎、胃肠穿孔、缺血性肠病、腹主动脉瘤、腹膜炎、肠扭转、脏器梗死（脾肾心肺）。
缓急：
渐起：炎症（但胆囊炎、胰腺炎进展快）、肠梗阻、酮症、流产；
突发：穿孔、扭转、破裂、血管性、妇科疾病。
性质：
刀割样痛：严重炎症、胃肠穿孔；
绞痛：胃肠痉挛、胆肾梗阻、过敏性紫癜；
隐痛：阑尾炎早期、轻度脏器梗阻、包膜牵拉；
撕裂样痛：腹主动脉瘤。
持续：
持续性：各种炎症；
阵发性：胃肠痉挛、胆肾梗阻、缺血性肠病、过敏性紫癜、铅中毒、血卟啉病；
持续＋阵发加剧：炎症＋梗阻。
放射痛：
肩胛：胆囊炎、心梗、异位妊娠破裂；
后背：胰腺炎、十二指肠后壁穿孔；
下肢：盆腔炎；
左臂、下颌：心梗。
伴随症状：
发热：各种炎症；
黄疸：急性溶血、肝胆胰疾病；
反酸：胃；
呕吐：肠梗阻、异位妊娠破裂；
血尿：泌尿系；
腹泻：急性胃肠炎、食物中毒、尿毒症、急性盆腔炎；
便血：肠套叠、缺血性肠病、肿瘤性。
一般情况：
育龄妇女：问停经史，必须排除妇科疾病；
幼儿：先天畸形、肠套叠、蛔虫病；
青壮年：阑尾炎、胰腺炎、溃疡穿孔；
老年：胆道疾病、肿瘤性、心梗；
职业：铅接触；
食物：油腻-胆囊炎和胰腺炎、酗酒-胰腺炎、过期食物-胃肠炎；
毒物接触、药物、停经史、手术史（腹膜疾病）、外伤史。
既往史：
感冒（肺疾病）、消化道溃疡、动脉粥样硬化（血管性疾病）、房颤（血管性疾病）、糖尿病、结缔组织病、心绞痛。
19. 腹痛可以做哪些体格检查？
一般情况：
血压：低-休克；
呼吸急促：酸中毒；
表情：疼痛程度；
强迫仰卧位-腹膜炎；
皮肤：高出皮面的可触性紫癜-过敏性紫癜、黄疸-溶血/肝功能差/胆系梗阻；
心：
房颤：血管性栓塞；
肺：
听诊：啰音-肺炎、胸膜摩擦音-胸膜炎；
腹：
视诊：膨隆、Cullen征-重症胰腺炎、胃肠型-肠梗阻；
听诊：肠鸣音消失：腹膜炎、肠麻痹；亢进：胃肠炎、肠梗阻；振水音：幽门梗阻、胃扩张；
腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）：腹膜炎；
疼痛剧烈但压痛不强（症征不符）：缺血性肠病、胆道蛔虫病；
麦氏点压痛：阑尾炎；
Murphy征：胆囊炎；
脾区摩擦感：脾梗死；
肾输尿管点压痛、肾区叩击痛：泌尿系结石梗阻；
腹部肿块；
移动性浊音。
20. 腹痛应该开哪些检查？
怀疑各种炎症应查血常规、CRP；肝区疼痛应查肝功能；怀疑心脏牵涉痛应查心肌标志物；上腹疼痛怀疑胰腺炎应查淀粉酶、脂肪酶；育龄妇女下腹痛应查hCG排除怀孕引起的各种疾病。其他可以查的还包括肾功能、电解质、尿常规、粪常规+隐血、血气分析、血糖、乙肝两对半、AFP、CEA。
所有上腹痛都应查心电图排除心梗。怀疑胃肠穿孔（膈下游离气体）、肠梗阻应做腹部平片。肝区疼痛、Murphy征阳性应做肝胆胰脾超声。下腹痛应做肾超声、妇科超声。超声缺点是门诊当天不可做。肝、胰疾病首选腹部CT。与进食有关的腹痛怀疑胃病应做胃镜。
查了一圈无阳性结果，考虑大肠疾病应做肠镜。考虑肠痉挛引起，可开肠道解痉药匹维溴铵、曲美布汀进行诊断性治疗。
21. 腹胀可能是哪些情况？
①胃疾病：胃动力不足；
②胰疾病：胰酶分泌不足、胰腺炎等；
③肝疾病：肝功能异常；
④胆疾病：胆囊炎等；
⑤腹腔积液：感染性、结核性、肿瘤性、自身免疫性、肝硬化失代偿等；
⑥腹部包块；
⑦心衰；
⑧全身疾病：肾衰，内分泌性，血液病等；
22. 不同器官疾病引起的腹胀各有什么特点？
胃病引起的腹胀，与进食相关，进食后不消化。胰酶分泌不足同样引起消化不良，进食后不消化，常伴腹泻。肝病常有黄疸、乏力、纳差、腹胀等一系列症状。胆囊炎可引起腹痛、腹胀。
腹部积气、积液、包块，都可能引起腹胀，通过腹部查体、腹部超声或腹部CT会获得线索。
右心衰可引起体循环障碍，进而产生消化不良、腹胀、肾功能不全等。
23. 腹胀应该开哪些检查？
怀疑胃动力不足、胰酶分泌不足，短期内发病开药进行诊断性治疗即可，长期腹胀应做胃镜。
怀疑肝、胆、胰疾病，应做腹部超声或CT。肝病应查肝功能、乙肝两对半、丙肝抗体、AFP。怀疑胰腺炎应查淀粉酶、脂肪酶。
怀疑腹水、腹部包块，应做腹部超声或CT，同时做肿瘤标志物。
怀疑心衰应做BNP、心超。
怀疑肾病应查肾功能、尿常规、肾超声。
24. 消化系统疾病引起的腹胀应怎样治疗？
考虑胃动力不足可用促胃动力药，如多潘立酮、莫沙必利、伊托必利。多潘立酮有心血管风险，应首选莫沙必利。可加用PPI、胃粘膜保护剂（硫糖铝、铝碳酸镁、瑞巴派特、吉法酯等）。
胃镜下见胆汁反流，应开促胃动力药+“有胆酸结合作用的胃粘膜保护剂”。其中，“有胆酸结合作用的胃粘膜保护剂”有铝碳酸镁、瑞巴派特。
伴腹泻，考虑胰酶分泌不足，可用消化酶制剂。其中，复方阿嗪米特含有促胆汁分泌的阿嗪米特和各种消化酶。还有多酶片、胰酶肠溶胶囊（得每通）、复合消化酶胶囊（达吉）、米曲菌胰酶片（慷彼申）等。
怀疑胆囊炎引起的腹痛、腹胀，可用促胆汁排泌药（胆宁片、茴三硫）。若有细菌感染依据，还应使用三代头孢抗感染。
各种原因引起的腹腔积液，建议查明原因，住院治疗。
25. 腹泻是什么？
患者说“腹泻”，我们首先应该明确，他的症状到底是什么。官方定义的腹泻是“每次大于3次液状便”或“含水量大于80%”。也就是说，“腹泻”要么是排便次数多，要么是不成型。还要问清楚，排的到底是水样便，还是糊状便。单纯排便次数多，成形，那可能只是因为吃得多，或者肠道蠕动太快而已。
26. 腹泻有哪些原因？
这个必须要区分急性腹泻和慢性腹泻。腹泻＞2个月，才算慢性腹泻。
急性腹泻绝大多数是“感染性腹泻”或“食物中毒”。“感染性腹泻”的病原体包括但不限于各种病毒（杯状病毒、轮状病毒、腺病毒、星状病毒、冠状病毒）、细菌（大肠杆菌、空肠弯曲菌、各类弧菌、耶氏菌、单孢菌）。“食物中毒”可能是吃了各种各样过期的、变质的食物，病原体则可能是副溶血弧菌、沙门菌、葡萄球菌、肉毒杆菌、变形杆菌、肠出血性大肠杆菌、蜡样芽胞杆菌、产气荚膜梭菌、空肠弯曲菌、各类弧菌、耶氏菌、单孢菌。
急性腹泻也可能是特殊病原体，包括菌痢、霍乱、阿米巴、隐孢子虫、贾第虫、血吸虫。其中阿米巴、贾第虫、隐孢子虫这三种腹泻是常见的寄生虫性旅行者腹泻，也可能由g交引起。
消化科腹泻原因还有出血性坏死性肠炎、抗生素相关性肠炎、炎症性肠病急性发作、缺血性肠病、变态反应性肠炎。
全身感染性疾病、毒物药物中毒（菌菇、河豚、重金属等）、系统性疾病（如腹型紫癜）、内分泌疾病（甲亢、肾上腺素皮质功能减退）都可能引起急性腹泻。
慢性腹泻可能由胃肠消化不良或胆汁、胰酶分泌不足引起，比如慢性萎缩性胃炎、胃大部切除后胃酸缺乏、炎症性肠病、放射性肠炎、乳糜泻、慢性胰腺炎、慢性胆囊炎。
内分泌疾病（甲亢、肾上腺皮质功能减退、胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤、甲状腺髓样癌、类癌综合征、糖尿病、尿毒症）、系统性疾病（系统性红斑狼疮、硬皮病等）均可引起慢性腹泻。
27. 腹泻的问诊应该包括哪些内容？
急性腹泻应询问排便量与次数、粪便性状（包括颜色）、是否有黏液/脓血/脂肪滴、排便后腹痛是否缓解、不洁饮食史。
特殊病人要询问是否放化疗后，是否长期服用抗生素，是否有可疑中毒史，是否群体发病。
伴随症状包括发热、里急后重、消瘦、皮疹、腹块、关节痛、紧张焦虑、腹泻便秘交替等。
28. 腹泻应开什么检查？
急性腹泻怀疑感染性腹泻、食物中毒，尽量化验粪常规+隐血、粪培养，门诊患者不愿意开也无法强求。若医院有条件检测粪便病毒和寄生虫最好。
慢性腹泻可以考虑肠镜，电解质和血气分析帮助判定是否存在电解质和酸碱紊乱。血常规有嗜酸性粒细胞增多，提示寄生虫感染。疑难病例可查甲状腺功能、肾上腺皮质功能、胃泌素、肿瘤标志物、肝胆胰脾超声。
29. 腹泻怎么治疗？
感染性腹泻和食物中毒一般是自限性的。只需要开止泻药物即可。常用止泻药物有4种：益生菌（米雅、培菲康、阿泰宁、整肠生、美常安等）、肠粘膜保护剂蒙脱石散、小檗碱（即黄连素）、阿片类抗动力药（洛哌丁胺）。
止泻药首选益生菌，益生菌要首剂加倍。益生菌疗效不佳可加用蒙脱石散。小檗碱有一定抗菌作用，但疗效较弱。洛哌丁胺止泻效果强大，但不能用于感染性腹泻，否则可能引起感染灶扩散、加重。
有明确证据的肠道细菌感染，可使用肠道抗生素，如左氧氟沙星、三代头孢、利福昔明。注意，氟喹诺酮类不可用于18岁以下儿童！抗生素和益生菌要错开服用，间隔至少4小时。
若怀疑胆汁、胰酶分泌不足可用复方阿嗪米特（促胆汁排泌+多种胰酶）。单纯胰酶不足可用胰酶制剂。肠炎可用美沙拉嗪。肠易激综合征应在止泻基础上加用肠道解痉药（匹维溴铵等）缓解腹痛。
30. 便秘是什么？
与“腹泻”一样，“便秘”也不是一个单一概念。便秘的定义是排便次数少，每周少于3次；或粪便干结；或排便费力。
31. 便秘怎么治疗？
老年人便秘十分常见，不建议一直靠泻药帮助排便。便秘的治疗倡导健康的生活方式，比如多吃高纤维食物，多喝水，多吃蔬菜水果，多运动。
泻药有如下几类：
①刺激性泻药：以中药大黄、番泻叶为代表，大部分通便中成药（麻仁丸、一清胶囊）都含有大黄。轻度、临时性便秘首选含大黄成分的中成药。但是，大黄、番泻叶制剂绝不能长期服用，长期服用引起的结肠黑变病是一种癌前病变。当然，结肠黑变病是可逆的。
②容积性泻药：以乳果糖、聚乙二醇为代表。乳果糖是一种双糖，作用温和，临时性便秘也可作为首选，亦可长期应用。乳果糖虽然是糖类，但是肠道不吸收，可用于糖尿病患者。聚乙二醇（如福松、舒泰清）作用太强，严重腹泻可用，但不建议长期应用。聚乙二醇还可作为肠镜前肠道准备用药。
③渗透性泻药：以硫酸镁为代表。作用十分强烈，易引起电解质紊乱，不建议应用。由于肠道不吸收硫酸镁，导泻作用过强，因此不要指望口服硫酸镁能“补镁”。
④润滑性泻药：以开塞露、石蜡油为代表。这种“泻药”用于大便干燥、排便吃力的患者，换言之，这是一种防止肛裂、排便疼痛的药物。
32. 水肿可能是哪些情况？
水肿一般考虑如下情况：
①心源性：右心衰；
②肾源性：GFR下降、大量蛋白尿致低蛋白血症、RAAS系统激活；
③肝源性：门脉高压、低白蛋白血症、继发性醛固酮增多等；
④血管性：下肢静脉血栓；
⑤营养不良
⑥内分泌性：甲状腺粘液性水肿（非凹陷性）、醛固酮增多、糖皮质激素增多；
⑦药物性；
⑧特发性：妇女特发性、月经前、老年性等。
心源性水肿的特点是身体下垂部位起始（踝内侧，卧床者腰骶部）；肾源性水肿的特点是晨起眼睑、颜面水肿，后扩展至全身；肝源性水肿的特点是踝部水肿，逐渐向上蔓延；营养不良性水肿的特点是足部开始蔓延至全身；月经前水肿的特点是月经前1-2周出现眼睑、踝部水肿，伴乳房胀痛、盆腔沉重感，月经后消失。甲亢有胫前粘液性水肿，甲减有全身粘液性水肿。
33. 水肿应开哪些检查？
BNP、心超排除心源性；肾功能、尿常规排除肾源性；肝功能（白蛋白）、腹部超声排除肝源性、肝硬化、营养不良；甲状腺功能（FT3、FT4、TSH）排除甲状腺病；D-二聚体、下肢静脉彩超排除血管性。
还可以根据伴随症状开醛固酮定量、皮质醇节律。以上都排除，与月经无关，考虑妇女特发性、老年性。
特发性、老年性水肿，较重者可使用氢氯噻嗪25mg qd利尿消肿。肾功能正常者通常不会低钾，但仍建议定期随访电解质。
34. 消瘦可能是哪些情况？
消瘦一般考虑如下情况：
①消化系统疾病：肝、胆、胰、胃、肠；
②内分泌性：甲亢、糖尿病等；
③慢性消耗性疾病：系统性疾病、感染性疾病（肺结核等）；
④恶性肿瘤；
⑤营养不良。
厌食应考虑神经性厌食、肾上腺皮质功能减退、慢性肾脏病。
35. 消瘦应开哪些检查？
甲状腺功能（FT3、FT4、TSH）排除甲亢；空腹血糖、糖化血红蛋白排除糖尿病；肿瘤标志物排除恶性肿瘤；肝功能、肝胆胰脾超声排除肝胆胰疾病；消化不良考虑做胃镜、肠镜。必要时查自身抗体、Tspot，甚至PET-CT。
36. 乏力可能是哪些情况？
乏力一般考虑如下情况：
①生理性：劳累等；
②感染性疾病；
③内分泌疾病：甲状腺疾病、糖尿病；
④血液病（贫血等）；
⑤肝病、肾衰、心脏病；
⑥神经系统疾病：重症肌无力、运动神经元病等；
⑦风湿免疫病；
⑧恶性肿瘤：副瘤综合征；
⑨药物性。
37. 乏力应开哪些检查？
肌酶（CK、CK-MB、CK-MM）排除肌肉疾病；甲状腺功能（FT3、FT4、TSH）排除甲亢；空腹血糖、糖化血红蛋白排除糖尿病；肿瘤标志物排除恶性肿瘤；肝功能、肝胆胰脾超声排除肝胆胰疾病；血常规、网织红细胞排除血液病；肾功能、尿常规、肾超声排除肾病；BNP、心超排除心脏病；电解质排除低钾。
必要时查自身抗体。有发热，怀疑感染性疾病应转入感染科开各种感染指标。有肌力减退，怀疑神经系统疾病应转入神经内科。
38. 肿瘤标志物升高应进一步开哪些检查？
AFP升高，应进一步开异常凝血酶原、甲胎蛋白异质体，顺便查一下肝功能、肝炎标志物，还有肝超声→腹部CT→腹部增强MRI。区分良恶性肝病，可以看AFP与肝功能的动态变化。若怀疑生殖系统恶性肿瘤，还应查妇科超声、男性生殖系统超声。
CEA升高，首要排除肺癌、结直肠癌，应进一步开其他肿瘤标志物如CA19-9、CA72-4。胸部CT平扫和肠镜都是必要的。其他诸如胃癌、乳腺癌，也可进一步筛查，乃至PET-CT。
CA19-9升高，首要排除胰腺癌、结直肠癌、胆囊癌，应进一步开其他肿瘤标志物、胸腹部CT增强、肠镜。其他诸如胃癌，也可进一步筛查，乃至PET-CT。
前列腺特异性抗原（PSA）升高，还应开游离前列腺特异性抗原（fPSA）和前列腺超声。fPSA常用“fPSA/PSA”比值来表示，fPSA/PSA＜0.16考虑前列腺癌。
39. 乙肝两对半怎样解读？
①乙肝表面抗原（HBsAg）；
②乙肝表面抗体（HBsAb）：阴性；
③乙肝e抗原（HBeAg）：阴性；
④乙肝e抗体（HBeAb）：阴性；
⑤乙肝核心抗体（HBcAb）：阴性；
记住这个顺序，1、3、5阳性为大三阳（慢性乙肝），1、4、5阳性为小三阳（乙肝病毒携带者）。2、4、5阳性（三抗体阳性）或仅5阳性为乙肝恢复期，或既往乙肝感染现已痊愈。仅表面抗体阳性，表明既往乙肝感染现已痊愈，或注射乙肝疫苗。
乙肝前S1抗原阳性表明有病毒复制，可反映HbeAg阴性者病毒活动情况，避免HbeAg阴性的漏诊，转阴越快预后越好。
若新发现乙肝大三阳，或乙肝小三阳，需要进一步查肝功能、乙肝前S1抗原、HBV-DNA、甲胎蛋白（AFP）。肝脏超声很重要，可发现肝硬化、肝癌。仅仅肝脏超声是不够的，因为肝脏超声无法发现早期肝纤维化，发现了就已经进展为肝硬化了。肝硬化不可逆，但早期肝纤维化是可能通过服药逆转的。而肝脏弹性测定（Fibroscan）可以发现早期肝纤维化，因此无创的Fibroscan非常必要。
乙肝抗病毒指征应由消化科医生判定，不要随便给病人抗病毒。
40. 乙肝疫苗打一针还是三针？
在3种乙肝病毒抗体中，只有表面抗体（HBsAb）是中和抗体，可保护机体不感染乙肝病毒。
已经感染过乙肝病毒不要再注射乙肝疫苗。HBsAb滴度＞100就有很好的免疫效果，无需注射乙肝疫苗。HBsAb滴度＜10，为乙肝抗体阴性，需注射3针，在第0-1-6个月分别注射3针。HBsAb滴度在10-100之间，说明中和抗体还不足，应补种1针；若有条件，注射后3个月复查HBsAb滴度，不足100可能需要再补种1针。
41. 肝酶升高应进一步开哪些检查？
谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）轻度升高（2倍正常上限），结合患者近期未休息好、饮食油腻、饮酒史，可一个月后复查，若仍不正常，应进一步查明原因。必要时可使用保肝药。
肝功能转氨酶异常有十大病因，包括①病毒性，②脂肪性，③酒精性，④血吸虫性，⑤药物性，⑥胆汁淤积性，⑦淤血性，⑧代谢性，⑨自身免疫性，⑩特发性。
病毒性肝炎，病原体除甲、乙、丙、丁、戊5种嗜肝病毒外，还包括柯萨奇病毒、EB病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒。应查甲、丙、丁、戊肝病毒抗体、乙肝两对半，以及柯萨奇病毒、EB病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒抗体。
脂肪性肝炎，应查血脂、腹部超声/CT（脂肪肝）。
酒精性肝炎，应询问饮酒史。
血吸虫性肝炎，腹部超声/CT一般有特征性改变，同时询问疫水接触史。
药物性肝炎，应询问药物史，必要时填写RUCAM量表。
胆汁淤积性肝炎，狭义的是指原发性胆汁性胆管炎（PBC），是一种自身免疫性肝病，会有胆红素升高、碱性磷酸酶（ALP）/γ谷氨酰转移酶（γGT/GGT）升高、抗线粒体抗体（AMA）阳性、抗线粒体抗体M2型（AMA-M2）阳性，必要时应肝活检。还有原发性硬化性胆管炎，也会有胆红素升高、ALP和γGT升高，以及pANCA、抗核抗体（ANA）、平滑肌抗体（SMA）阳性，必要时应肝活检。急性病毒性肝炎也有胆汁淤积型肝炎这个分型。
淤血性肝炎，可能为右心衰、肝静脉阻塞综合征（布加综合征）、肝小静脉闭塞。应查BNP、心超诊断右心衰，腹部超声/CT诊断布加综合征。布加综合征必要时应做介入血管造影、肝活检。
代谢性肝炎，可能为肝豆状核变性、血色病、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等，应分别检查铜蓝蛋白/尿铜、铁代谢、α1-抗胰蛋白酶。
自身免疫性肝炎，是3种自身免疫性肝病的一种，一般会有肝酶升高程度大于胆红素升高程度，自免肝抗体谱阳性，IgG升高，确诊应做肝活检，填写自免肝量表。
特发性肝炎，就是找不到原因。
肝酶除了ALT、AST，还有ALP、γGT，二者是反映胆道阻塞的指标。ALP升高还要考虑成骨性疾病、生长期儿童、大月妊娠。单独γGT升高而胆红素不高，不需处理。
42. 胆红素升高应进一步开哪些检查？
胆红素升高主要考虑溶血性、肝细胞性、梗阻性。胆红素总胆红素（TB），为直接胆红素/结合胆红素（CB）和间接胆红素/非结合胆红素（UCB）之和。胆红素单位是1mg/dl（17.1μmol/L）。
溶血性黄疸，胆红素一般＜5mg/dl，结合胆红素/总胆红素比值＜20%（UCB升高为主），应查血常规（看血红蛋白）、网织红细胞。
肝细胞性黄疸，胆红素一般1-10mg/dl，结合胆红素/总胆红素比值20%-50%（CB和UCB均升高），应查肝功能、腹部超声/CT，一般ALT、AST也都升高。
梗阻性黄疸，不完全性梗阻性黄疸10-15mg/dl，完全性梗阻性黄疸＞20mg/dl，结合胆红素/总胆红素比值＞50%（CB升高为主）。应查腹部超声/CT，必要时MRCP。
尿常规的尿胆红素和尿胆原也一定程度上能帮助鉴别。通常，溶血性黄疸，尿胆原阳性，尿胆红素阴性。肝细胞性黄疸，尿胆原阳性，尿胆红素阳性。梗阻性黄疸，尿胆原阴性，尿胆红素强阳性。
如果排除溶血性、肝细胞性、梗阻性黄疸，大概率是遗传性，比如Gilbert综合征、Crigler-Najjar综合征、Lucey-Driscoll综合征……
43. 如何根除幽门螺杆菌？
首先要明确什么情况下要根除幽门螺杆菌？
以上都不满足，最后一条，如果患者自己强烈要求，也需要根除。
根除幽门螺杆菌主要有“三联疗法”和“四联疗法”，疗程都是10-14天。一般推荐四联疗法，因为四联疗法的成功率高于三联疗法。“四联疗法”是两种抗生素+PPI+铋剂。常用于根除幽门螺杆菌的抗生素有6种，分别是阿莫西林、呋喃唑酮、四环素、左氧氟沙星、克拉霉素、甲硝唑。后三种抗生素的耐药率较高，一般不推荐同时使用两种高耐药率的抗生素。一般医院没有四环素、呋喃唑酮，因此阿莫西林非常重要，但一些医院要求使用阿莫西林前必须做青霉素皮试。
PPI一般推荐效果好的雷贝拉唑、埃索美拉唑、艾普拉唑。“铋剂”一般推荐使用枸橼酸铋钾，具有抗幽门螺杆菌作用，还可以一定程度克服克拉霉素与甲硝唑的耐药性。
四联疗法药物剂量见下：
奥美拉唑20mg bid
兰索拉唑30mg bid
泮托拉唑40mg bid
雷贝拉唑10mg bid
埃索美拉唑20mg bid
阿莫西林1000mg bid
克拉霉素500mg bid
左氧氟沙星200mg bid
甲硝唑400mg bid
四环素500mg bid
呋喃唑酮100mg bid
铋剂220mg bid
克拉霉素可能引起严重心律失常，不宜用于合并有室性心律失常、长QT间期综合征的患者。四环素会引起“四环素牙”，禁用于青少年、孕妇、哺乳期妇女。短期服用铋剂可能出现舌头、粪便发黑或者腹泻，停药后不良反应即可消失。
吸烟会降低幽门螺杆菌的根除率，治疗期间应戒烟。服用甲硝唑、呋喃唑酮期间不宜饮酒，可能会引起“双硫仑样反应”，出现身体疲软、眩晕、嗜睡、全身潮红、血压下降，甚至休克等反应。
规范的根除治疗后要复查碳同位素呼气试验。需要强调的是，要停用抗生素1个月、停用抑酸药物2周以上，才能再次做碳同位素呼气试验，以免出现假阴性。
若首次根除幽门螺杆菌失败，应转入消化科，请消化科医生重新制定根除方案。
44. 胃肠镜检查应嘱咐患者什么？
做无痛胃镜和无痛肠镜之前都需要麻醉评估！不能通过麻醉评估的患者不能做无痛胃肠镜。
平时服用阿司匹林/氯吡格雷等抗血小板药物、华法林/利伐沙班等抗凝药物的患者，做胃肠镜不能活检，也不能做内镜下息肉摘除等创伤性手术。若需要做胃肠镜下活检/内镜下创伤性手术，且病情允许停抗血小板、抗凝药物，则一般要求停阿司匹林、氯吡格雷1周以上，停华法林3天以上。
一般会要求患者提供3个月内的肝功能、乙肝表面抗原报告。乙肝表面抗原阳性的患者需要使用专门的检查设备。
胃镜前需要禁食8小时，意味着上午做胃镜的患者前一天晚饭后就不能吃东西了，当天早上起床后也不建议饮水。下午做胃镜，早上起床后可少量饮水。
肠镜的要求则更复杂。前一天只能进食“流质饮食”（全液体，如米汤、牛奶、豆浆、果汁）；若是便秘患者还需要再提前一天进食“半流质饮食”（稀粥、烂面、小馄饨等）。肠镜当天更是不建议进食，但可少量饮水。“肠道准备”还要服用泻药，保证肠道内无食物残渣。泻药用聚乙二醇比较好，推荐使用和爽，不要拿治疗便秘的聚乙二醇药物用来做肠道准备。
2包和爽方案：上午做，则前一天晚上22:00服用2包；下午做，则前一天晚上22:00服用1包，早上起床后服用1包。
3包和爽方案：上午做，前一天晚上22:00服用2包，24:00服用1包；下午做，前一天晚上22:00服用1包，早上起床后服用2包。
肠镜前排便仍肉眼可见粪渣，表明肠道准备不充分，应继续灌肠。
这里要提醒开单医生，若忘记开泻药或开少了，或者忘记提醒禁食要求，导致患者去内镜中心而无法检查，会引起医疗纠纷！
45. 尿路感染应如何治疗？
老年人尿常规仅细菌阳性而无白细胞阳性，也无尿路刺激征（尿频、尿急、尿痛），则无需治疗。
尿路感染主要看3个指标，白细胞酯酶（+～++++）、白细胞计数（＞25/μl）、白细胞镜检（＞5/HP）。白细胞酯酶、白细胞计数稍微升高，建议复查尿常规，仍有升高，再考虑治疗。白细胞酯酶、白细胞计数、白细胞镜检明显升高，应予以治疗。
疗程与尿路感染类型有关。复杂性尿路感染指男性、儿童、孕妇、免疫功能低下、合并糖尿病、尿路系统存在解剖或功能异常（梗阻、结石、畸形等）、长期留置导尿管。
单纯性尿路感染疗程为3-5天，反复发作性尿路感染、复杂性尿路感染疗程为14天。急性肾盂肾炎首先静脉用药，体温正常后2-3天改为口服，不少于14天，可延长至4-6周。慢性肾盂肾炎疗程可能要达到12-18周。
药物首选口服三代头孢，阿莫西林也可应用，氟喹诺酮类耐药较多。单纯性尿路感染也可服用磷霉素氨丁三醇散3g（1包），或第1、3天各3g（1包），需要睡前排尿后服用。
用药后1周复查尿常规。治疗失败建议肾内科专科就诊。
专辑1：如何快速生成出院小结中的出院带药、主要化验结果和入院记录中的门诊化验结果（中山医院）
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