一文总结，慢阻肺4大早期诊断方法，很实用！

 早期诊断对于慢阻肺的临床结局有关键作用。

在过去的几十年里，关于慢性阻塞性肺疾病（COPD，简称“慢阻肺”）的研究大幅增加，但在慢阻肺的诊断方面，特别是在早期诊断仍然存在不足。在许多以人群和初级保健为基础的研究中，约三分之二的慢阻肺高危患者被误诊或未被充分诊断。提供延缓临床进展的预防和治疗策略可减少慢阻肺的影响，并最终减轻医疗系统负担，而早期慢阻肺的识别将有助于改善患者预后。

然而，我们必须承认慢阻肺的早期诊断仍存在一些重要障碍：1）慢阻肺的定义是动态的，而不是病理生理学定义，不应忽略了疾病的异质性；2）早期慢阻肺与早期诊断没有标准化的定义；3）鲜有关于早期诊断、早期慢阻肺、有症状的吸烟者（有发展为慢阻肺的风险）或轻度慢阻肺治疗策略的验证研究^[1]。

“四大定义”有何区别？

早期慢阻肺、轻度慢阻肺、慢阻肺的早期诊断和高危人群的定义之间的区别在于（如表1）^[1]：

早期慢阻肺：强调年龄，在1秒用力呼气量/用力肺活量（FEV₁/FVC）比值下降到0.7以下之前捕捉高风险个体的早期疾病；

轻度慢阻肺：关注疾病的严重程度，尽管患者可能患有轻度慢阻肺多年；
高危人群（GOLD 0）：旨在确定患者（有症状的吸烟者）可能继续发展为慢阻肺；
慢阻肺的早期诊断：患者在诊断前的登记指标≤2项（指标包括肺炎、肺炎以外的呼吸疾病、口服类固醇处方、呼吸道和肺部感染抗生素处方、有针对性地缓解呼吸症状的呼吸疾病处方和肺功能测定）
表1慢阻肺早期诊断标准

慢阻肺的早期诊断有哪些方法？

以下可替代的肺功能参数比值可用于监测FEV₁/FVC或FEV₁无法检测到的早期变化，并且能够检测小气道异常、气体陷闭和肺过度充气。

肺活量比率

在小气道阻塞存在的情况下，FVC可能低估慢肺活量（SVC）。以2.5%为正常值下限，与FEV₁/FVC比值（不一致性为20.4%）相比，FEV1/SVC比值提高了在年龄＜60岁、FEV1＞70%预计值和体重指数（BMI)＞30 kg·m⁻²的患者早期轻度气道阻塞检测的准确性。但由于FEV1/SVC比值缺乏参考值，限制了其在慢阻肺早期诊断中的广泛应用。

分时肺容积比

FEV1/FEV6比值＜74%预计值已被证明是死亡率、住院率和未来肺功能下降的独立预测因子。尽管FEV1/FEV6比值降低与扩散量、气道壁厚度和气体陷闭等异常有更显著的相关性，有助于慢阻肺的早期诊断，但FEV1/FEV6比值在检测气道阻塞方面不如FEV1/FVC敏感。

基于气流的检测

在没有证据显示气流受限的情况下，当前吸烟者、既往吸烟者和二手烟者的中期呼气流速：用力呼出气量为25％～75％肺活量时的平均流量（FEF_25%–75%）比健康者低。然而，由于其正常值的范围很广以及受试者内部的可变性，该指标的标准化面临挑战，FEF_25%–75%的临床应用受到了限制。

▌ DLCO体积描记法

吸气量（IC）、总肺量（TLC）、IC/TLC和残气量用于检测气体陷闭、肺过度充气和对支气管扩张剂的反应。这些测量提供了小气道受累的证据，可以检测出“易感”吸烟者。增加弥散量测定可以在肺功能和TLC变化发生之前发现小气道疾病的早期异常。

应用于CT图像的先进分析方法可以在肺功能改变之前量化气道和肺实质异常。COPDGene的研究者根据环境暴露、临床症状、CT成像和肺活量测定标准提出了可能明确慢阻肺诊断的分类，这有助于在残疾或不可逆的肺结构改变发生之前采取干预措施，减缓或阻止疾病的进展。

▌ 强迫振荡技术

基于强迫振荡技术的表型分型从一个新的角度反映了病理生理异质性，并与CT评估相关。慢阻肺患者脉冲振荡法的参考值和最小重要差异为临床干预试验所需，并成为在早期慢阻肺患者CT成像时的辅助工具。

为了实现慢阻肺的合理和早期诊断，使用暴露史、症状、数字化肺功能测定、DLCO体积描记法和胸部CT以及越来越复杂的分析工具的多维诊断策略可以拓宽对高危人群早期慢阻肺的认识（图1）。

图1根据危险因素和合并症相关的慢阻肺早期病变的方案

临床中慢阻肺早期诊断的现状以及结局如何？

▌ 慢阻肺早期诊断的临床负担及结局

早期诊断慢阻肺需要考虑的问题是误诊或由于缺乏检测早期气道病理的标志物而导致的过度诊断。慢阻肺诊断不足很常见（60%-86%），这意味着错失了通过最佳预防和治疗管理来减轻疾病负担的机会。然而，过度诊断也很常见（4%-64%），从而导致了不必要的慢阻肺治疗风险和费用，健康相关生活质量（HRQoL）差以及对其他疾病的漏检和治疗。即使是早期阶段的慢阻肺，也是一个严峻的公共卫生问题。

研究表明，未确诊的慢阻肺患者的健康结局（HRQoL、急性加重和肺炎风险）比一般人群更差，医疗资源使用水平与确诊的慢阻肺患者相似^[1]。一项回顾性队列研究中，使用了所有早期诊断慢阻肺的标准，与晚期诊断组相比，早期诊断为慢阻肺的患者在诊断后2年内的急性加重（OR 1.89，95%CI 1.83–1.96；p＜0.0001），合并症和医疗资源利用率均更少。

▌ 一项可行性研究——在住院吸烟者中主动筛查慢阻肺

肺功能检查是慢阻肺诊断和检测的金标准。尽管肺功能检查是一种简单、低成本的基础肺功能评估方法，但无论是全科医疗还是在医院环境中，肺功能检查都经常使用不足，导致慢阻肺的诊断不足或过度诊断，在与心血管疾病相关的呼吸困难患者中尤甚。

Spero等人的研究结果表明，只有8.4%确诊为慢阻肺的住院患者在出院时进行了肺功能检查，而超过30%的患者肺功能检查结果不能确证诊断结果。使用便携式仪器可以提高肺功能测定的可及性。已有研究表明，连接手机的便携式肺活量计可作为实验室肺功能检查的替代方法，患者出院前在办公室或床边即可进行。

一项前瞻性横断面研究在波兰华沙医科大学中心教学医院进行^[2]，所有于2019年2月至3月入住肺和心脏科的患者均接受了参与研究的资格筛选，共筛选485例患者，最终纳入188例患者。符合入选标准的患者用便携式肺活量计进行肺功能检查。该研究针对住院的吸烟者提出了一种积极的筛查策略，尤其是肺功能测试条件有限时，以提高慢阻肺诊断率。这项研究旨在评价所提出的策略用于评估慢阻肺患病率以及识别在呼吸和心脏科收治的40岁及以上吸烟者中诊断不足和过度诊断的慢阻肺患者的可行性。

在32例（34%）患者中发现符合慢阻肺诊断的气道阻塞：呼吸科46例患者中有23例，48例心内科患者中有9例，p=0.019（图2）。其中，9例（28%）受试者（呼吸科4例，心脏科5例）被新诊断为慢阻肺。

图2慢阻肺筛查结果

9例新诊断的慢阻肺患者中有5例在过去曾进行肺功能检查（3例在研究进行的一年内，2例在研究前1年以上）。与在早期被诊断为慢阻肺的患者相比，新诊断的慢阻肺患者的年龄明显偏小[年龄63（56–64）vs. 69（64–78）]、禁烟期更长[17（13–20）年 vs.9（2–12）年]、症状更少、肺功能更好（所有p＜0.05）。图3展示了两组患者慢阻肺的患病率和根据GOLD划分的气道阻塞的严重程度。不同严重程度患者诊断不足比例分别为为：轻度80%，中度25%，重度0%，重度33%（如图4）。

图3 慢阻肺的患病率和气道阻塞严重程度

图4 根据GOLD分级，新诊断和既往诊断为慢阻肺的患者人数

早干预，早治疗，早获益

Tie-COPD（全球首个大型噻托溴铵治疗早期慢阻肺临床研究）是一项随机、双盲、安慰剂对照的多中心研究，探索噻托溴铵在没有症状或仅有轻微症状的早期慢阻肺患者的有效性和安全性[3]。研究表明，与安慰剂相比，噻托溴铵改善轻度慢阻肺患者的FEV1的下降（慢阻肺评估试验＜10分，FEV1 GOLD I-II级）（47ml vs.28ml，95%CI 2-37；p=0.03）[3]。另外，噻托溴铵较安慰剂持续显著改善慢阻肺患者的生活质量，降低急性加重风险且安全性同安慰剂相当（图5）。

图5 Tie-COPD研究结果

除此之外，非药物治疗（戒烟、减少生物燃料露、肺康复和增加体力活动）在预防慢阻肺的进展中也是至关重要的。对于在慢阻肺高风险患者和早期慢阻肺患者，要定期在初级和二级护理中实施干预策略。

小编总结

• 早期诊断对于慢阻肺的临床结局有关键作用，使用前瞻性的多维策略定义早期慢阻肺标准，并确定从开始出现症状到确诊可接受的时间框架至关重要；

• 大多数新诊断的慢阻肺患者存在轻至中度气道阻塞；呼吸道症状不明显的前吸烟者尤其应进行慢阻肺筛查。

参考资料：
[1]Laucho-Contreras ME,Cohen-Todd M.Early diagnosis of COPD:myth or a true perspective.Eur Respir Rev.2020 Dec 2;29(158):200131.[2]Mycroft K,Korczynski P,Jankowski P,et al.Active screening for COPD among hospitalized smokers-a feasibility study.Ther Adv Chronic Dis.2020 Dec

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来源｜好医师[ ID:haoyishi520 ]版权归原作者所有，如有违规、侵权请联系我们

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