昏迷患者的评估量表及处置流程，这些要点你不可不知！

概念

昏迷：指各种病因导致的高级神经中枢结构与功能活动（意识、感觉和运动）处于严重而广泛抑制状态的病理过程，是一种严重的意识障碍，表现为部分或全部意识持续中断或完全丧失，是大脑功能衰竭的主要表现之一。 

意识障碍：是中枢神经系统对内外刺激做出有意义应答反应能力的减退或消失，而昏迷属于严重意识障碍的一种。

1. 颅内疾病：

（1）脑血管病：脑出血、大面积脑梗死、蛛网膜下腔出血、小脑梗死、脑干梗死等。

（2）颅内占位性病变：脑肿瘤、脑囊肿等。

（3）颅内感染：脑脓肿、脑膜炎、脑炎、结核性脑膜炎、脑寄生虫病等。

（4）颅脑外伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等。

（5）癫痫：全身性强直痉挛性发作。

2. 颅外疾病（全身性疾病）：

（1）代谢性脑病：如肝性脑病、肺性脑病、肾性脑病、糖尿病相关性昏迷、低血糖昏迷、胰性脑病、甲亢危象、垂体性昏迷、黏液水肿性昏迷、水电解质紊乱及酸碱平衡失调等。

（2）中毒性脑病：如感染中毒性的中毒性菌痢、中毒性肺炎、流行性出血热、伤寒、药物中毒、农药中毒、有害气体中毒、金属中毒、动物及植物毒素中毒等。

思维导图读懂意识障碍的分类

按照意识的不同可将意识障碍分为两类：一类以觉醒障碍为主，一类以意识内容障碍为主。

昏迷的分级

1. 分级：昏迷按轻重又可分为浅昏迷、中昏迷和深昏迷。

2. 昏迷：是严重的意识障碍，患者对自身及周围环境不能认识，对外界刺激反应很差或无反应，无睁眼运动、自发性语言运动，罕见自发性肢体运动，生理反射可正常、减弱或消失，生命体征可稳定或不稳定。

3. 表现:

（1）浅昏迷表现为意识丧失，对高声反应及第二信号系统完全失去反应，对强烈的痛刺激尚可有简单反应，如压迫眶上缘可出现表情痛苦及躲避反应。角膜反射、咳嗽反射及吞咽反射及胰反射等存在，生命体征稳定。

（2）中昏迷较浅昏迷重，对疼痛刺激无反应，四肢完全处于瘫痪状态，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射及吞咽反射等可存在但明显减弱，腱反射亢进，病理反射阳性，呼吸、循环功能一般尚可。

（3）深昏迷最重，眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射及吞咽反射等消失，四肢瘫痪，腱反射消失，病理反射消失，生命体征不稳定，处于濒死状态。

1. 体温：高热多见于重症感染，如肺炎、败血症、脑膜炎等，脑部病损侵及下丘脑体温调节中枢可出现高热，多见于脑出血，夏季患者高热至41℃或以上，在高温环境下出现者须考虑中暑。体温过低可见于各种代谢性或中毒性昏迷。

2. 脉搏：脉搏显著减慢或消失提示阿-斯综合征。脉搏增快见于感染、颠茄类和吩噻嗪类等药物中毒等。

3. 呼吸：明显减慢见于吗啡类、巴比妥类等药物中毒所致的呼吸中枢抑制，脑出血时呼吸深而粗，出现鼾声，呼气带氨臭味见于尿毒症，呼气带烂苹果香味见于糖尿病酸中毒，酒精中毒时呼气带浓酒气味，有机磷中毒时呼气带大蒜气味。

4. 血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药中毒、内出血、革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压常有降低。

5. 皮肤：面色苍白见于休克、尿毒症昏迷，面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑等，口唇呈樱桃红色须注意一氧化碳中毒。

昏迷患者神经系统检查意义

临床医生对昏迷患者重点检查内容：①意识障碍程度；②眼睛；③眼球活动及头眼反射；④眼底；⑤呼吸；⑥运动功能；⑦脑膜刺激征；⑧感觉检查；⑨反射检查等。

1. 意识状态：见上方意识障碍的分类。

2. 眼睛

3. 头眼反射及-前庭反射

用热水刺激外耳道进行眼-前庭反射试验，出现两眼球强直性同向偏斜提示为大脑半球抑制；反应消失或非同向偏斜提示脑干损害；反应正常见于心因性假性昏迷。

4. 眼底

视乳头水肿可见于颅内占位性病变，眼底片状出血见于蛛网膜下腔出血和大量脑出血。

5. 呼吸状态

阵发性Cheyne-Stroke呼吸提示可能为大脑半球病变；不规则呼吸则可能是脑桥或延髓病变；呼吸过频过缓则见于代谢性脑病。

6. 运动功能

7. 脑膜刺激征

8. 感觉

9. 反射检查

GCS昏迷评分

1. GCS昏迷分级量表

睁眼反应

运动反应

语言反应

GCS包括睁眼反应、运动反应和语言反应3个部分，总分最高15分，最低3分。临床上常用GCS量表对颅脑患者进行分型，其中13～15分为轻型，9～12分为中型，3～8分为重型，GCS<4分表示预后不良。GCS量表因其量化指标少，具有简单便于记忆的突出优点。

意识水平评估

意识水平的最好评估方式是用AVPU的首字母缩写作为指导来观察伤员的反应。

AVPU分别代表：

• 意识清醒（Alert）
• 对声音刺激有反应（Verbal）
• 对疼痛刺激有反应（Pain）
• 无意识（Unconscious）

1. 清醒并与你适当交谈的伤员是“意识清醒”的。

2. 如果他们不是完全清醒，但仍然可以响应你的口头指令（如要求他们举手或移动脚趾），是“对声音刺激有反应”的。

3. 如果他们对口头指令没有反应，但在进行评估/操作时对疼痛有反应，或者当你用指关节摩擦他们的胸骨时，他们会退缩，就是“对疼痛刺激有反应”的。
4. 如果他们对疼痛的刺激没有反应，那么就是“无意识”的。

机体反应水平RLS

RLS-1 清醒：神志清楚，没有反应的延迟。

清醒：定向准确，没有嗜睡（对于气管插管的患者，机体没有反应迟钝的迹象）。

RLS-2 嗜睡：观察对轻刺激的反应。

嗜睡：患者处于倦睡状态，表现有反应的延迟。

RLS-3 意识模糊：对强刺激的反应。

意识模糊：患者被唤醒后，在回答下列三个问题中至少有一个错误：①你叫什么名字？②你在什么地方？③现在哪年？

RLS-4 昏迷：能定位疼痛，但不能去除疼痛。

定位疼痛：检查的身体处于平卧位，双臂放于身体侧面。

①按压乳突的根部，患者的手臂可上抬高于胸部的位置。

②按压指甲，患者能移动另一只手超越身体的中线。

RLS-5 昏迷：有躲避疼痛的工作。

躲避疼痛：①按压乳突根部，患者转动面部面向对侧；②按压指甲，患者虽然不能定为疼痛，但有明显的缩手动作。

RLS-6 昏迷：强痛刺激时肢体屈曲（去大脑皮质状态）。

肢体的屈曲运动：对强痛刺激，腕及肘关节有缓慢而机械屈曲运动，但没有定位或躲避疼痛的动作。

RLS-7 昏迷：强痛刺激时肢体背伸（去大脑状态）。

肢体的背伸运动：对强痛刺激，上肢/或下肢出现强制性的背伸。若既有屈曲，又有背伸，则应记为RLS-6。

RLS-8 昏迷：强痛刺激时机体没有反应。

强痛刺激没有反应：重复地给以强痛刺激，患者的上下肢和面部均没有任何反应。

昏迷患者对不同程度刺激的反应进行评分(1～8分)：1分为完全清醒，2分为嗜睡，3分为浅昏迷，4～8分为昏迷。

全面无反应性量表FOUR

FOUR有四个主要评估项目：睁眼、运动、脑干反射和呼吸功能，每个项目满分为4分，总分16分。FOUR的脑干反射和呼吸功能比GCS的语言评分预测ICU患者死亡风险更敏感。

总分为0～16分，分数越低，表明死亡和残疾的可能性越大。

昏迷的评估及处置流程

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来源｜好医师[ ID:haoyishi520 ]版权归原作者所有，如有违规、侵权请联系我们

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