糖皮质激素到底怎么选？剂量如何换算？
糖皮质激素是由肾上腺皮质中层的束状带分泌的一种激素，同时也可以由化学方法人工合成。具有调节糖、脂肪、蛋白质合成等作用，还具有抗炎作用。其中因其具有糖类代谢活动的作用，所以也称其糖皮质激素。
糖皮质激素的分类
根据在体内作用时间的长短，糖皮质激素可分为短效、中效、长效3种。
1.短效糖皮质激素
包括：可的松、氢化可的松。
特点：天然激素，其抗炎效力弱，作用时间短，对下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）危害较轻，不适于治疗慢性自身免疫性疾病，主要用于肾上腺皮质功能不全的替代治疗。
此外，盐皮质激素活性三者中最强，可以潴钠排钾，并通过增加肾小球滤过率和拮抗抗利尿素而利尿，过多容易引起水、电解质代谢异常。
2.中效糖皮质激素
包括：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙、曲安奈德。
特点：抗炎效果及半衰期居于三者之间，不良反应比长效小，是临床上应用最广的一类糖皮质激素。主要用于抗风湿病、自身免疫性疾病、免疫移植治疗等治疗。
3.长效糖皮质激素
包括：地塞米松、倍他米松等药。
特点：抗炎效力强，作用时间长，抗过敏、封闭等首选。但对HPA轴抑制明显，不适宜长疗程用药，只可作为临时性用药。
4.等效剂量换算
可的松25 mg=氢化可的松20 mg=泼尼松5 mg=泼尼松龙5 mg=甲泼尼龙4 mg=曲安奈德4 mg=倍他米松0.75 mg=地塞米松0.75 mg。
5.组织穿透能力比较
穿透血脑屏障能力依次为：甲泼尼龙，地塞米松、氢化可的松。
穿透胎盘屏障能力：地塞米松、甲泼尼龙、泼尼松。
表1 常用糖皮质激素类比较
注：表中水盐代谢、糖代谢、抗炎作用的比值均以氢化可的松为1计，等效剂量以氢化可的松为标准计
激素在神经科疾病中的常见用法
1.重症肌无力（MG）
MG是一种主要由乙酰胆碱受体抗体介导的神经-肌肉接头处传递障碍性疾病。
眼肌型MG（OMG）
50％～60％OMG可能在诊断后1～2年内发展为全身型MG（GMG），其最佳治疗包括缓解眼肌症状及阻止其向GMG进展。
具体使用方法：
①小剂量递增、中剂量冲击、小剂量维持：以泼尼松10 mg/d开始，至少5 d以上增量至50～60 mg/d，维持4 d，然后每周减10 mg，10 mg/d，依据患者病情再逐渐减少至最小剂量，一般为2.5～10 mg/d。如果病情复发，可给予最大剂量的一半作为起始剂量。
②中剂量冲击、小剂量维持：以泼尼松1 mg/kg/d起始，成人1周后为40 mg/d，连服2周减为30 mg/d，以后每周减5 mg/d，至5～7.5 mg/d（儿童2.5～5 mg/d），维持1年。对敏感型患者，减量速度越慢，缓解维持时间越长。
尽管激素治疗GMG的短期疗效目前尚无明确循证医学证据，但已被临床医生广泛接受。目前有学者认为地塞米松可加重MG症状，甚至具有使其发展为MG危象的风险。
常用方法：
①大剂量激素冲击：甲基强的松龙1000 mg/d连用3 d，减为500 mg/d维持2 d，再200 mg/d或240 mg/d，2～3 d，120 mg/d连用3～10 d，再减为泼尼松60～100 mg/d，或甲基的松强龙80 mg/d，然后常规减量，直至完全停药。
②泼尼松中等剂量冲击、小剂量维持法：强的松成人0.8~1 mg/kg/d，儿童1.0~1.5 mg/kg/d，至MG症状好转后减量。开始减量时，隔日减10 mg，4~6周后减到隔日服用，然后隔日减5 mg，2~6周减至30~35 mg/d，隔日服用，再减5 mg，4~6月内减至5~10 mg/d，隔日服用，维持1~2年；期间注意症状波动，一旦病情加重，减慢减量速度。
③小剂量长程维持疗法：适用于年老体弱或有高血压等老年病的患者，有报道称使用强的松5～10 mg/d，连用数年，60％～75％患者症状完全缓解或显著改善。
围手术期
胸腺切除术（TE）是治疗MG的一个重要方法。TE围手术期使用激素可减少术后危象的发生，降低病死率。
常用方法：术前泼尼松10～20 mg/d，每周加量5～10 mg，至80～100 mg/d或更少，病情稳定后2～4周行TE，术后继续应用激素，仍以中剂量冲击、小剂量维持法，可能会有延长术后伤口愈合、增加术后感染的风险。使用小剂量（泼尼松＜1 mg/kg/d）不良反应小于大剂量者。此外，对青少年发病的MG尚有术后使用大剂量激素。
2.自身免疫性中枢神经系统脱髓鞘性疾病
多发性硬化（MS）
MS为T细胞介导的自身免疫性疾病，表现为时间和空间的多发性，发作频率和严重程度难以预先估计。已经有I级、Ⅱ级证据说明，在MS急性发作时，激素可缓解症状。激素类型、给药途径和剂量无统一规定。
常用方法：
①最常用甲基强的松龙1000 mg/d，静滴3～5 d后停用；
②促肾上腺皮质激素80～120 U/d，肌注或皮下注射，维持2～3 d或7 d；
③泼尼松500 1250 mg/d，分次服，维持3～7 d；
④El服甲基强的松龙1000 mg（混于果汁或其他溶液），晨服，3～7 d。
减量方法：
①泼尼松200 mg/d连用4 d，减为100 mg/d，维持使用4 d；
②甲基强的松龙则终止；
③地塞米松20 mg/d，连用4 d，再减为16 mg/d，维持4 d。
视神经脊髓炎（NMO）
NMO是B细胞免疫缺陷，与水通道4蛋白抗体和补体密切相关的一种累及视神经和脊髓的炎性脱髓鞘性疾病。激素是治疗急性NMO的一线药物，其急性期治疗与MS相似，但疗效不如MS，也不能阻止其复发，尤其是NMO—IgG+患者n5。复发时可采用激素与硫唑嘌呤联合。
常用方法：其中强的松1 mg/kg/d，2月后减量至20 mg/d，之后减量更缓慢，直到隔日10 mg/d，为预防复发的主要方法。
急性播散性脑脊髓炎和急性横贯性脊髓炎
以往认为激素治疗对坏死性脊髓炎无效，对脱髓鞘性脊髓炎一般效果较好。研究发现大剂量甲基强的松龙联合大剂量丙球（IVIG）治疗可收到良好疗效。
常用方法：甲基强的松龙15～30 mg/kg/d，联合IVIG，3～5 d后改为常规泼尼松，逐渐减量。
3.周围神经脱髓鞘性疾病
慢性炎症性脱髓鞘性多发性周围神经病（CIDP）
常用方法：以强的松1 mg/kg/d开始，起效后（通常为1～3月后）缓慢减量，先隔日用药。减量过程中如果复发，则重新加量至有效剂量或更换其他药物。国内目前常用方法为大剂量冲击3~5 d后改为口服强的松减量，疗程为3～16个月。间歇静脉注射甲泼尼龙（IVMP）治疗者以1000 mg/d起始，维持3～5 d，以后每周1次1000 mg/d，共1个月，然后持续2月～2年缓慢减量。足量、足够疗程及缓慢减量可以预防CIDP复发。在CIDP治疗中，IVIG联合激素治疗效果更好。
4.风湿性疾病伴发神经系统损害
结缔组织性疾病中很多都会出现神经系统损害，是相对少见但极为严重的合并症。在出现早期，积极治疗预后一般较好。由于缺少循证医学的指导，目前多为经验性治疗。一般采用大剂量甲基强的松龙冲击治疗，尚有报道指出鞘内注射地塞米松和甲氨喋呤可能有效。
5.单根神经病
Bell麻痹（BP)
BP是茎乳孔内面神经非特异性炎症所致的周围性面神经麻痹，多数人认为属于自身免疫 疾病，即使未经治疗，70%~80%的BP患者也能完全或近似完全恢复。激素可以减轻面神经在神经管内由水肿、肿帐而造成的压迫损害。
常见用法：在起病7 d内，完全性BP口服泼尼松60～80 mg/d，非完全性BP应予泼尼松80 mg/d应用5 d，如瘫痪无进展，则可直接停用，或4 d内迅速减量（总量为530 mg）；如进展至完全性，则在随后的7 d内逐渐减量（总量为680 mg）。也有强的松40 mg/d连用4 d，在12 d内渐减量至5 mg/d；或者30 mg，一日两次，维持5 d，在10 d内减量至5 mg/d；有糖尿病的BP患者可予200 mg，于2 d内用完，渐减量至第7天为70 mg/d。
坐骨神经痛
腰椎硬膜外激素注射已被广泛应用于治疗坐骨神经痛。
一般剂量为40 mg曲安奈德或甲基强的松龙，加一定量的麻醉剂，如2％利多卡因，融入适量生理盐水，于神经干部位注射。
6.炎性肌病
多发性肌炎 /皮肌炎
常见用法：强的松1～1.5 mg/kg/d，最高100 mg/d，维持3～4周，然后减量，在第10周递减到隔日用药（1 mg/kg/d），然后隔日剂量以每3～4周减5～10 mg的速度递减，当减至20 mg，隔日一次以后，递减速度不超过每2～3周减2.5 mg。重症患者可使用IVMP 1000 mg/d冲击3 d，然后减量至前述剂量，维持治疗约2年。如果激素治疗无效或复发，则需联合其他免疫抑制剂，如硫唑嘌呤。
嗜酸性筋膜炎（EF）
强的松对多数EF患者有效，开始40～60 mg/d，病情被控制后可逐渐减至5～10 mg/d，维持2～5年。
结节病（肉芽肿性肌炎）
大部分对激素反应良好，推荐使用中等量激素（25～50 mg/d），症状改善后改为隔日口服，建议适当延长激素使用时间。
7.颅内感染
许多研究表明激素作为辅助治疗，在正规抗病原体治疗前提下，可以通过控制炎性反应，减少组织水肿，从而减少颅内感染时脑组织、脑膜的损害，降低后遗症的发生率。但一般只在重症情况下使用，多采用早期、大量和短暂的给药原则。
重症单纯疱疹病毒性脑炎
常见用法：多用地塞米松10~20 mg/d连用10~14 d，或甲基强的松龙500~1000 mg/d连用3 d，后改强的松30～50 mg/d，病情稳定后每3 d减5～10 mg，直至停药。
化脓性脑膜炎
常见用法：儿童患者使用地塞米松0.6 mg/kg/d，3～5 d，暴发型的成人患者也可使用，一般为地塞米松10～20 mg/d，3～5 d，有助于减轻中毒症状及减少脑部粘连。
结核性脑膜炎
建议使用小剂量激素。一般地塞米松5～10 mg/d，维持4～8周，能明显减低病死率。
8.其它神经系统疾病
偏头痛可在持续状态中短期小剂量应用。其他如颅内肿瘤、脑外伤等也可使用。激素的并发症与剂量、疗程及个体差异相关，应高度注意。在监测血糖及血压同时，护胃，补钾、补钙及维生素，必要时加用抗生素。同时，神经系统疾病的治疗是综合性的，当激素疗效欠佳，或有禁忌证时，应尽早更换或加用其他免疫调节治疗方法。
参考文献
[1]刘玲春,刘英辉,杨明山,等. 糖皮质激素在神经系统疾病中的应用[J]. 神经损伤与功能重建,2009,4(1):6-10. DOI:10.3870/sjsscj.2009.01.001.[2]赵籥陶,黄慈波.糖皮质激素的合理使用[J].临床药物治疗杂志,2010,8(01):23-28.
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