治疗带状疱疹神经痛，只会止痛？这些你都应该知道
人类疱疹病毒是一种DNA病毒，可经过飞沫和(或)接触传播，原发感染主要引起水痘。但残余的疱疹病毒可沿感觉神经轴突逆行，或经感染的T细胞与神经元细胞的融合，转移到脊髓后根神经节或颅神经节内并潜伏，当机体抵抗力降低时，人体免疫功能下降,潜伏的病毒就容易被激活，大量复制，通过感觉神经轴突转移到皮肤，穿透表皮，引起带状疱疹。
带状疱疹的疼痛可分为急性期疼痛和带状疱疹后神经痛。急性期疼痛是指带状疱疹发病后至皮损愈合期间的疼痛，而带状疱疹后神经痛是指皮损愈合后持续1个月及以上的疼痛。带状疱疹相关的疼痛性质多样，可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样，可以是一种疼痛为主，也可以多种疼痛形式并存。
针对两种疾病时期的疼痛，所选择的止痛药是不同的。并且疼痛的情况因人而异，根据每个人不同的疼痛级别，选择的药物也有所不同。
首先，在选择止痛药物前，医生和临床药师需要对患者的疼痛情况进行评估。医生和临床药师有很多可以辅助评估患者疼痛强度的工具，比如医生和药师常常使用这个数字等级评定量表，让患者可以自己描述自己的疼痛等级。
急性期疼痛可选择：非甾体抗炎药、离子通道阻滞剂、三环类抗抑郁药、选择性去甲肾上腺素摄取抑制剂、阿片类药物。
带状疱疹后神经痛可选择的止痛药：离子通道阻滞剂、三环类抗抑郁药、选择性去甲肾上腺素摄取抑制剂、阿片类药物。
抗病毒药物的选用及使用疗程
抗病毒药物是带状疱疹临床治疗的常用与主要药物，在发疹后24-72h内开始使用，能迅速达到并维持有效浓度，获得最佳治疗效果，并缓解急性期疼痛及预防PHN的发生。常用药物如下：
《带状疱疹相关性疼痛全程管理专家共识》（2021年）中指出，一般抗病毒疗程为7d，如果抗病毒治疗7d后，仍有新水疱出现，排除误诊或对抗病毒药物耐药后，可延长疗程至14d。
此外，局部抗病毒治疗的疗效有争议，常用有阿昔洛韦和喷昔洛韦乳膏，国内推荐作为辅助治疗。外用重组人干扰素α-2b喷雾剂辅助阿昔洛韦治疗带状疱疹，可有效缩短水疱消退、结痂时间及疼痛缓解时间。
带状疱疹急性期疼痛的抗病毒治疗
带状疱疹相关性疼痛的分期镇痛用药
带状疱疹急性期疼痛常表现为患处烧灼样、针刺样、闪电样疼痛或钝痛，可伴皮肤感觉过敏或瘙痒。
带状疱疹后神经痛（PHN）及带状疱疹相关性疼痛（ZAP）的镇痛药物主要有以下这些：
治疗PHN的一线药物：钙离子通道调节剂（普瑞巴林和加巴喷丁）、三环类抗抑郁药（阿米替林）和5%利多卡因贴剂，二线药物包括阿片类药物和曲马多。
PHN 的治疗应规范化，其原则是：尽早、足量、足疗程及联合治疗，许多患者的治疗可能是一个长期持续的过程。药物治疗是基础，应使用有效剂量的推荐药物，药物有效缓解疼痛后应避免立即停药，仍要维持治疗至少 2 周。
PHN 的治疗目的是：尽早有效地控制疼痛，缓解伴随的睡眠和情感障碍，提高生活质量。
一线治疗药物
1、钙离子通道调节剂
加巴喷丁的起始剂量为每日300mg，常用有效剂量为每日900～3600 mg，患者有肾功能不全的应减量，主要不良反应为嗜睡和头晕，需要数周缓慢滴定至有效剂量。
普瑞巴林是第二代钙离子通道调节剂，能够缓解疼痛、 改善睡眠和情感障碍。普瑞巴林剂量每日为150～600mg，滴定期5～7天。在肾功能不全的患者中应减量。普瑞巴林的特点是滴定和起效更快。
2、三环类抗抑郁药
最常用的药物为阿米替林，首剂应睡前服用，每次12.5～25 mg，根据患者反应可逐渐增加剂量，每日最大剂量150mg。
应注意其心脏毒性，有缺血性心脏病或心源性猝死风险的患者应避免使用。青光眼、尿潴留、自杀等高风险患者应慎用。此外，该药可能导致或加重认知功能障碍和步态异常。老年患者发生的不良反应风险高，使用过程中要加强监测。
3、利多卡因贴剂
利多卡因阻断电压门控钠离子通道，减少损伤后初级传入神经的异位冲动，从而减少 PHN 患者痛觉。
在为期4～12周的临床研究中，有约1/4～1/3的患者疼痛缓解≥50%。对利多卡因贴剂或普瑞巴林单药治疗无效的PHN患者，采用利多卡因贴剂和普瑞巴林联合治疗可以有效缓解疼痛。利多卡因贴剂最常见的不良反应包括使部位皮肤反应，如短暂瘙痒、红斑和皮炎。
二线治疗药物
1、曲马多
可显著缓解 PHN 的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏现象，但对闪电样、刀割样疼痛效果不明显，其疗效弱于强阿片类药物，而耐受性优于强阿片类药物。不良反应与剂量相关，包括恶心、 呕吐、头晕、便秘、尿潴留、嗜睡和头痛等。应遵循低剂量开始，缓慢逐渐加量的原则。起始剂量每次25～ 50mg、每日1～2次，每日最大量400mg。曲马多滥用率低，但也会发生药物依赖，需逐步停药。
2、阿片类药物
阿片类镇痛药治疗PHN应遵循以下原则：
在恰当的治疗目标和密切监测下处方阿片类药物，并严格选择控缓释剂型；小剂量开始治疗，定期评估疗效和安全性；一旦治疗无效，应立即停药，一般使用不超过8周。阿片类药物的不良反应包括恶心、呕吐、过度镇静、呼吸抑制等，在用药后1～2周内可能发生耐受。
3.其他药物：文拉法辛和度洛西汀
临床上还应用 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制药（SNRIs）来治疗 PHN，但缺乏大型随机对照研究证据。文拉法辛有效剂量为每日 150～225 mg，每日 1 次；度洛西汀的剂量为每日 30～60 mg，每日 1 次或 2 次。常见不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤等。
参考文献：
1带状疱疹中国专家共识[J].中华皮肤科杂志,2018,51(6):403-406
2带状疱疹相关性疼痛全程管理专家共识[J].中华皮肤科杂志,2021,54(10):841-845
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