前列腺 MRI 阴性患者该如何更科学地通过前列腺特异性抗原密度指导穿刺活检？

 前列腺癌由于早期症状隐匿，被视为中老年男性的「隐形杀手」。随着我国经济水平与人民生活质量的提高，人均寿命得到延长，前列腺癌在我国的发病率逐年上升，成为影响我国中老年男性健康的首要问题。

在我国前列腺癌患者中，有相当部分发现时便处于晚期，与欧美发达国家相比存在差距。如何科学地筛选出目标人群，进行有效地前列腺穿刺活检，成为临床工作人员关注的问题。据统计，前列腺 MRI 结果为阴性的患者经穿刺后诊断高级别前列腺癌（hgPCa）的可能性较低，但却不能被忽视。寻找更有效的指标以提高前列腺 MRI 阴性患者中 hgPCa 的诊出率具有重要意义。

为此，意大利的 Pellegrino 教授团队通过对前列腺特异性抗原密度（PSAD）进行探索，指出不同精度的 MRI 其对应的最佳 PSAD 阈值并不相同，并探讨了不同精度的 MRI 下提高前列腺 MRI 阴性患者的 hgPCa 诊出率的最佳 PSAD 阈值，这在避免过度前列腺穿刺的同时能够更精准地筛选出目标人群方面，具有重要临床意义。该项研究结果于 2022 年 10 月 18 日发表于 European Urology Focus 杂志，本文对原文进行总结，与各位分享。

提高前列腺 MRI 阴性患者的 hgPCa 诊出率是临床工作研究的热点内容。在该研究中，PI‑RADS 评分为  1 和  2 分被视为前列腺 MRI 阴性。hgPCa 指穿刺后前列腺病理的 Gleason 评分≥ 3 + 4 分的前列腺癌，由于有临床意义的前列腺癌的定义在文献中并不统一，该研究使用 hgPCa 作为研究对象。

对于前列腺 MRI 阴性的患者，寻找有效的临床参数是目前研究的方向，其中以 PSAD 最令人关注，PSAD 是血清总前列腺特异性抗原与前列腺体积的比值。欧洲泌尿外科协会（EAU）将 PSAD 的阈值设置为 0.15 ng/ml/cc ，其认为对于前列腺 MRI 为阴性的患者，当 PSAD 高于这一阈值时进行前列腺穿刺有助于 hgPCa 的诊断，这一观点也得到了一些研究的支持。但没有论文明确证明这一阈值与前列腺 MRI 阴性患者诊断 hgPCa 相关。

为此，该研究提出了以下问题，使用 0.15 ng/ml/cc 作为 PSAD 的阈值合理吗？该如何设定最佳的 PSAD 阈值来指导前列腺穿刺？

该研究从前列腺活检协作组 (PBCG)的数据库中选择了接受系统性前列腺穿刺活检并且具有完整的年龄、种族、家族史、既往活检史、 PSA 、前列腺体积和病理结果等临床资料的 8974 名患者，运用相关统计学方法检验以上两个问题。同时根据 7 篇原创论文推断前列腺 MRI 的阴性似然比，并分析相关危险因素影响 PSAD 阈值的原因。

在这 8974 名患者中，共有 2402 名患者（27%）被诊断为 hgPCa ，中位 PSAD 为 0.13 ng/ml/cc ，这与既往相关研究一致。当 PSAD 值增加时， hgPCa 的患病风险也随之增加。当 PSAD 的截止值定义为 0.15 ng/ml/cc 时， hgPCa 对应的截止值概率在 2.6% 和 10% 之间波动。

由于在临床工作中，很少有泌尿外科医生愿意对 10 名以上患者进行活检以找到一个 hgPCa ，因此该研究认为 hgPCa 的截止值可设定为 10% 。当 hgPCa 的截止值概率设定为 10% 时，PSAD 的截止值范围在 0.15 ng/ml/cc 和 0.38 ng/ml/cc 之间波动。当 MRI 阴性似然比设定为中位数 0.25 时，10% 截止值的 hgPCa概率对应的 PSAD 截止值为 0.18 ng/ml/cc 。在对于具有危险因素的患者，特别是 DRE 阳性的患者，其 PSAD 为 0.15 ng/ml/cc 时 hgPCa 的概率要高于一般人群（6%~21%  vs  2%~8%）。

基于以上试验结果，研究发现将 PSAD 的阈值定义为 0.15 ng/ml/cc 仅当前列腺 MRI 的准确性极低时较为合理，且 hgPCa 对应于该 PSAD 阈值的诊断概率受患者相关危险因素影响。这一结论与以往其他研究不同，以往研究不考虑 MRI 的准确性及患者的风险因素，直接使用 0.15 ng/ml/cc 作为 MRI 阴性患者 PSAD 的阈值，使得这一阈值在不同研究中得到了不一致的结果，其 hgPCa 的检出率增加从 4% 到 13% 不等。

因此，该研究认为，MRI 阴性患者诊断 hgPCa 的准确性很大程度取决于 MRI 的准确性及放射科医师的技术水平。而对于 0.15  ng/ml/cc 的 PSAD 阈值仅适用于 MRI 精度非常低的情况，对于平均精度水平的 MRI ，应使用至少 0.20 ng/ml/cc 作为 PSAD 的阈值，而高精度的 MRI ，甚至可以考虑使用 0.35ng/ml/cc 作为 PSAD 的阈值。

该研究的敏感性分析指出，在 MRI 阴性的患者中，hgPCa 与 PSAD 相关的风险受到患者特征（如 DRE 和既往活检）的影响。在最新的临床研究中，结合患者信息（例如，年龄、种族、既往阴性活检和 DRE）、标志物（例如 PSA 和 PSA 比率）和 MRI 特征（例如 PI‑RADS 评分和 PSA 体积），使用个体化风险预测工具来估计每位患者的 hgPCa 风险已广泛用于前列腺癌的诊断，但针对 MRI 阴性 hgPCa 的个体化风险预测工具却未被开发。

总之，该研究证明了使用 0.15 ng/ml/cc 的 PSAD 阈值对 MRI 阴性的患者进行前列腺活检仅适用于在 MRI 准确度非常低的情况下。对于平均精度的 MRI ，至少应将 0.20 ng/ml/cc 作为 PSAD 的阈值。未来对 MRI 阴性的 hgPCa 患者仍需进一步探索其相关预测因子，尤其是结合 PSAD 及其他因素的个性化风险预测模型的进一步研究，能够提高前列腺穿刺活检的诊出率，避免不必要的前列腺活检穿刺。

参考文献：

Pellegrino F, Tin AL, Martini A, Vertosick EA, Porwal SP, Stabile A, Gandaglia G, Eastham JA, Briganti A, Montorsi F, Vickers AJ. Prostate-specific Antigen Density Cutoff of 0.15 ng/ml/cc to Propose Prostate Biopsies to Patients with Negative Magnetic Resonance Imaging: Efficient Threshold or Legacy of the Past? Eur Urol Focus. 2022 Oct 18:S2405-4569(22)00230-9. doi: 10.1016/j.euf.2022.10.002. Epub ahead of print. PMID: 36270887.

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来源｜好医师[ ID:haoyishi520 ]版权归原作者所有，如有违规、侵权请联系我们

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