【循证抗疫互助行动】证据报告-气道湿化治疗新冠患者

发起单位：

北京中医药大学国际循证中医药研究院

北京中医药大学循证医学中心

北京GRADE中心

Cochrane China Network 翻译与证据传播组/中医组

 “循证抗疫互助行动” 得到来自全国12个省和直辖市的21支专业循证团队的积极响应，其中循证护理团队5支；另有心理学和公共卫生团队的大力支持。

 “循证抗疫互助行动”通过问卷获取目前抗“疫”一线工作者们最主要的亟待解答的临床问题，请加入行动的专业团队帮助解答，并及时将证据反馈给临床和公众。

本公众号（BUCM循证医学精视角）会持续推送从一线收集到的临床问题的证据，点击底部“阅读原文”填写问卷。敬请关注并帮忙转发给一线医护、预防和心理工作人员。谢谢！

基本信息

【团队名称】

兰州大学第二医院循证护理研究中心

北京中医药大学循证护理研究中心

【推送作者】南锐伶，张亚斌，王兴蕾，陈海霞，张小艳，豆欣蔓（指导老师），郝玉芳（指导老师）

【联系方式】[e-mail]

【完成日期】2020年2月27日

核心概要

【互助问题】新型冠状病毒感染患者气道湿化治疗主要证据有哪些？

【推荐意见一】

概要：有创通气患者均应进行气道湿化。(Ⅰ级证据;B 级推荐)

详解：有创通气时因上呼吸道被旁路，湿化对于预防低体温、支气管痉挛、肺不张以及气道阻塞有至关重要的作用。在严重情况下，气道分泌物过于黏稠会对气管插管造成阻塞，对气道进行湿化可以稀释分泌物，缓解这种症状。然而，目前仍无明确的观点表明额外的加热、加湿对于无创通气有必要性，但是湿化的确可以增加无创通气患者的舒适度。

【推荐意见二】

概要：增加湿度可使病毒感染率下降，因此新型冠状病毒肺炎患者机械通气时推荐进行吸入气湿化。( Ⅱa 级证据; C 级推荐)

详解：Noti等在恒定温度下，使用模拟器咳出流感病毒气溶胶，通过病毒菌斑试验评估感染性，结果当空气相对湿度为23%时，60 min的病毒总感染率为70.6%～77.3%，而在相对湿度为43%时，病毒总感染率仅为14.6%～22.2%；另一项回顾性研究也显示温度与相对湿度对H7N9感染的危险性有显著的交互作用，由此可见增加吸入气湿度可使病毒感染率下降。

【推荐意见三】

概要：对于新型冠状病毒肺炎患者有创机械通气如需要实行肺保护通气策略，建议使用主动加热湿化器进行气道湿化；并建议使用一次性自动加水式加热湿化罐及双回路带加热导丝呼吸机环路。(Ⅰ级证据; B 级推荐)

详解：常用的湿化方式有主动湿化[如加热湿化器（HH）]和被动湿化[如湿热交换器（HME）]等。Lellouche等的一项多中心随机对照试验显示对于低氧性呼吸衰竭的患者无创通气时采用HH和HME被动湿化96 h，两组插管率差异并无统计学意义。但与HH相比，HME可增加死腔与呼吸功、降低肺泡通气量，二氧化碳清除较差；此外有研究表明，HH的气体增湿水平更高。对于有创机械通气患者，HME与HH在降低患者病死率和预防其他并发症等方面差异无统计学意义，在预防呼吸机相关性肺炎方面差异亦无统计学意义。而对于小潮气量通气患者不主张应用HME，因为该做法会增加额外死腔，增加通气需求和PaCO2水平。表面过水式HH并使用环路加热导丝可降低呼吸机相关性肺炎的发生，可能是由于冷凝水的减少使病原微生物污染的可能性减小，且分子态的水蒸气对病原微生物的携带能力也会较液态雾滴低。

【推荐意见四】

概要：有创通气患者进行主动湿化时，建议湿度水平在33-44mgH2O/L之间，Y型接头处气体温度在31-41℃之间，相对湿度达100%；有创通气患者进行被动湿化时，建议热湿交换器提供的吸入气湿度至少达30mgH2O/L(Ⅳ级证据; D级推荐)。

详解：上呼吸道可提供75%的热量和水分给肺泡。当上呼吸道不能对吸入气体进行加温湿化时, 湿化器就需要补偿丢失的这部分热量和水分。比如说, 总的水分需求吸收量是44mg/L, 湿化器需要补偿的部分就等于0. 75*44mg/L=33mg/L。正常呼吸时, 气管内的湿度应该在36mg/L-40mg/L之间, 气体到达隆突时的最佳湿度水平是44mg/L(相对湿度100%, 气体温度37℃)。对有创通气患者进行主动湿化时, 湿化装置需要达到33mg H20/L-44mg H20/L的湿度水平, 气体温度在34℃-41℃之间, 相对湿度达100%来保证人工气道内分泌物的有效排出。尽管目前的主动湿化装置可以保证Y型管处的气体温度达到41℃, 但是我们建议Y型管处的最高气体温度是37℃, 相对湿度是100%。ISO组织认为:传送的气体温度持续在41℃以上会对患者带来潜在的热损伤, 并把43℃作为热损伤的高温报警临界点。如果吸入气体温度高于37℃, 相对湿度100%, 将会形成冷凝水, 使得黏液粘稠度降低并增加细胞周围的液体流动。过低的黏液粘稠度以及过多的细胞周围液体会导致纤毛与黏液无法进行充分接触, 进而会造成黏液过多无法经过纤毛的正常运动将其顺利排出。因此, 黏膜纤毛的转运速度将会降低。过多的冷凝水需要被黏膜细胞清除掉, 同时过多的热量也会引起细胞的凋亡。如果湿度水平低于25mg/L达1小时或者低于30mg/L达24小时或更久, 将导致气道黏膜的功能障碍。因此, 我们主张建立人工气道的患者应至少保持33mgH20/L的湿度。

【推荐意见五】

概要：为减少感染性气溶胶的播散不推荐开放性雾化湿化。

详解：有关研究结果显示，雾化时呼气端不加过滤器比加过滤器排出的气溶胶颗粒高160倍。医务人员暴露于二手或呼出雾化药物以及患者飞沫中所致的风险在医源性药物损伤中所占比例超过45%。所以，在对患者进行气道雾化湿化时，我们不建议进行开放性雾化湿化。

证据来源

检索数据库：PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、EMbase、CBM、CNKI、WanFang Data、VIP、NICE、SIGN、Up To Date、Cochrane Central Register of controlled Trails（cENTRAL）databases、医脉通、临床指南网。

检索关键词：high flow nasal cannula 、droplets、Airway humidification、Respiratory Therapies、Inhalation Therapies；中文检索词：湿化治疗、雾化治疗、气道湿化。

评 价工 具： AGREE II

结    果：2部指南，2部专家共识

[1]中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组,中国医师协会呼吸医师分会危重症医学工作委员会. 成人重症新型冠状病毒肺炎患者气道管理推荐意见（试行） [J] .中华医学杂志,2020,100( 00 ): E004-E004.

[2]中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组.新型冠状病毒感染重型及危重型患者呼吸治疗相关操作防护措施专家共识[J].中华结核和呼吸杂志, 2020,17(00) : E020-E020.

[3]2012 AARC Clinical Practice Guideline: Respir Care,2012,57(5):782-788. （AGREE II＞60%的领域数为5）

[4]中华人民共和国国家卫生健康委员会. 医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)[EB/OL]. [2020-02-06]. （AGREE II＞60%的领域数为5）

编辑排版：王禹童，北京中医药大学中医学院学生

张晓雯，北京中医药大学循证医学中心

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