本文作者
黄国杰，文革下乡十年，1977年考取广州中山医学院医疗系，1982年毕业分配到广东省人民医院麻醉科工作，1987年考取新泽西医科和牙科学院(UMDNJ)药理系，自费到美国留学。1992年博士毕业后到耶鲁大学做博士后，研究方向是中枢神经系统电生理。1995年到费城宾大做intern。1996年到波士顿麻省总院做麻醉住院医生。1999年毕业后先到纽约市后转到新泽西社区医院做麻醉工作, 任新泽西州Overlook Hospital, Summit, NJ 麻醉医师，业余兼任中山医学院海外校友网站(sysoa.org)编辑。2014年回中山医任麻醉医师，2019年10月返回美国。原题
美国如何监管医生
的医疗及收费
作者：黄国杰
最近北大医院内科的张煜医生抨击肿瘤治疗的乱象，在微信读者中引发了广泛的讨论，颇有所感，在此也谈谈相关的议题。张煜医生对肿瘤医生为利益误导患者的现象提出“严监管”的提议。个人认为这个提议是“对症下药”的。张医生帖子所举的例子，并非孤例，应不罕见。
在广州工作时我认识一个外科医生，给乳腺增生的病人做化疗，病人作了第一轮化疗，患者亲戚在手术室做护士，向其他外科医生征求“第二意见”，大家认为这种增生根本不需要治疗，定期复查就够了。类似的情况在该医生身上一再发生，科室领导最终将该医生管的病床收回，取消手术权利，但医院难将其除名，他赖在岗位上不工作，工资照领，一年多后自行联系到其它省去了。此类现象在民营医院就更多去了。还有另一种情况，有些医院的医生，因为涉及器材“回扣”，被监管部门请去喝茶，一下子整个科的主力，比如说吧，神经外科放支架，只有那么三四个主任主治医生能做这手术的，一下子全进去了，全科放支架的手术就停了。医院领导只有利用各种“关系”去说情，希望有关部门能将医生放回来，继续为病人服务，俗称“捞人”。这类不规范的行为，得不到公平公正的处理，形同纵容。不法行为即使被暴光，处罚力度的警示效果令人致疑。去年中央电视台报道，健康体检作假，体检单位最高可被罚一千元人民币；至于签名医生的个人责任， 好像只是单位教育处理。在中国，医生医疗行为的监管，主责在科室领导，这里面领导的业务水平，个人喜好所造成的差异，就相当大了。类似的行为，假如在美国，通常会被吊销行医执照，甚至判刑。趋利避害是人之常情，医生也想多弄点钱，少干点活，美国的医生心同此理。2015年7月，50岁的美国血液病医生法里德·法塔因为医疗欺诈被判入狱45年，入狱的原因是给没有肿瘤，或者仅有早期恶性肿瘤的患者进行昂贵的化疗，并从中获利。2014年，华裔医生李旭辉（Stan Xuhui Li）因滥开吗啡类处方药导致病人死亡而被重判。李旭辉在新泽西一家医院担任全职麻醉师，他在纽约法拉盛还有一间疼痛诊所，进疹所的病人，不问原由，交钱一百元就开一张镇痛药处方，被FBI 探员假扮病人取证。病人滥用药物，过量死亡，李医生被吊销执照，判刑十年。服刑期间，他染上新冠病毒，2021年4月，在纽约上州弗农山医院（Mount Vernon Hospital）去世。李旭辉1985年广医毕业。那么，美国是如何对医生的医疗及收费进行多方监管的呢？美国主要在行医执照、保险支付、行业自律、医疗纠纷的法律判决等四方面有各种规范，医生想作弊不易，代价很大，因而此类异象不常见。中美两地医疗制度完全不同，有必要简单介绍一下。美国的医疗服务，在法律层面上，与其它服务行业相同，是私有制。医院及诊所，绝大部分非政府拥有。联邦政府仅拥有服务军人的几间军队医院及分布各州的退伍军人医院。大城市的政府也开有少数医院，主要服务穷人。85%的医生为自行开业（privatepractice）, 15%为受雇于医院，如政府医院、大学教学医院。大学及教学医院也非政府拥有。非政府拥有，表示政府不能直接命令，只能双方协商签合同。这次新冠疫苗注射，主要由各州的卫生厅临时组织有执照的义工在停车场开大型的注射点，以及分布全国各地的药房连锁店 CVS, Walgreen执行注射, 部分由各地医院实行。分布全国的医生诊所鲜有参与，据说原因是联邦政府给注射服务付费不高，比如 medicare (老人医保)两针注射只付45元，其它各种医疗保险公司也会参考这个价付费。医生要接诊病人，需要两个条件: 州政府发的执照和买有责任险。收入来自于患者的付费，绝大部分患者买有医疗保险，因而收费依赖于保险公司。所有医院，包括老人院等照顾患者的地点，都要有Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations(JCAHO) 这个行业组织发的证书政府才发给营业执照。类似于中国的三甲、二甲医院评定，检查组成员来检查时，各医院均全力以赴。对于医生诊所，则实际上几乎没有监管，视为医生与患者的个人交往。医生可以做任何事,病人不投诉就无事。十几年前新泽西州报纸报道一个巴西来的医生，在美国做了病理住院医，领有病理医生执照。然后在泽西城（Jersey city）开诊所，只做美容。病人几乎都是巴西人，听说巴西国内90%的人都做不同程度的美容手术，美容手术保险公司是不付费的。这个医生如此运行了七八年，手术和麻醉自己一脚踢。直到有一天全麻做乳腺美容手术，病人出现恶性高热，他只好用自己小车载上病人去医院，最后这个三十多岁的病人死了，详情在当地报纸暴露。病人投诉医生有多种渠道，最多见的是在评价医生的网站上发帖，影响其它人去就医，并非真正的投诉。病人可以向自己保险公司投诉，保险公司鼓励（向投保人发电邮，发信）患者评价医生，尤其欢迎患者检查自己的账单，如未做的服务但收了钱之类，保险公司会相当重视。患者看一次病，保险公司为你付费多少，均可在网站个人账号上查看。数额较大的治疗，检查、医生或医院需预先得保险公司批准，拿到批准的文号才开始治疗，保险公司有医疗管理人员（这类中级人员公司通常请的是护士）审核申请。患者也可向州政府的发执照部门投诉，如果情节严重，会组成独立的调查小组听取双方的说词。不会是本单位的同事或领导去审查这些投诉。我在纽约做麻醉时，神经外科的主任为一个病人开颅切除结肠癌转移瘤，脑左，右叶均有转移。先将小的一侧切除，然后将大的一侧也切除。术前与病人谈话是切瘤子大的一侧，患者恢复出院。但同科的另一个医生将这情况洩露给纽约时报，报导变成开颅开错侧。纽约州政府卫生厅第二天宣布吊销该医生执照，医院宣布该医生不能在本院手术。该医生立时失去工作，申诉报导不实，无造成患者伤害。最后卫生厅决定吊销执照半年。伤害己做成，无医院敢聘用，他只好在一个硑究所找份工作。3. 法院的医疗事故判决
患者尤其是家属，对医疗结果无法忍受，可以上法庭控告医院、医生，要求赔偿。经手律师如果赢了，甚至可分赔偿金的一半，而医疗赔偿，动则几十万，几百万，尤其是产科，一个因医生全部责任致脑残的新生儿，动则赔偿千万，赔偿额是计算一个人的平均寿命，乘以美国平均工资，再加上请人照顾几十年的费用，还有精神伤害，数目不得了。所以对这类案子，律师通常的做法是打输不收费，打赢了才分钱。交通事故官司同理。我硏究生读书时，开车上学，有人违规撞了我的车，车上坐的是正在怀孕的太太。我系里一个老师，鼓动我去告对方，联系了他做律师的朋友，律师电话给我，当听说我儿子己平安出生并正常，立即说：你的事故成不了案子，当即挂机。医生必买的医疗责任险，就是应付医生被告的案子，保费依工作的风险及过去在这个专业的赔率而异。我们麻醉师，曾经一年保费近十万，随着麻醉监测及技术的进步，事故率下降，目前每年约二万多。假如不做产科麻醉，费率还会低一点。责任险公司还定期给承保医生发案例材料，教育医生规避风险。提诉的案子90%最后撤诉，部分庭外和解，保险公司赔钱了事。剩下的10%最终开庭，一半案子医生败诉。责任险公司赔偿总额有上限，做麻醉通常是一个案子上限赔一百万，一年总上限三百万。假如法庭判医生需赔二百万，保险付了一百万，剩下的一百万自行负责，对方可申请拍卖你名下的房子、车子，可要求你的末来收入扣除一定的生活费外作为赔偿。经过审判的案子及赔偿数额，会录入一个全国性的资料库，该医生申请执照续期，申请责任险时需提交相关文件，保费会提升。如果一年内多次出事败诉，执照可能被拒。你说做医生那个敢不提醒十二分精神去服务他的病人。据统计，全美医生，在执业生涯中平均会被诉并赔钱一次。我在纽约工作时，给一个400磅病人做胃减肥手术的麻醉，术后胃肠漏，折腾三个月出院了。将医院和涉及她治疗的三个医生团体（麻醉、呼吸和ICU）共八个医生告上法庭。法庭接案后，对方律师将病历封存，防止更改，控告状由当地法庭派人上门递送签收，我的保险公司律师发信，提醒我的房子、银行存款有风险被冻结。然后是对方律师与我的律师对我做的案情陈述“deposition”, 对方律师从个人一般情况问到治疗过程，试图诱导出不利于我自己的证词，所说的话有打字员记录，然后个人签名。各被告之间不能互相讨论案情。Deposition后将近一年，我的律师发信告诉我，我的名字己从被告名单中移除，没我事了，其它人案子仍然在进行。够折腾人的了。案子到了法庭辩论，行业协会制定的治疗指南就作为是否有责任的依据了。双方律师会请本行业的医生为专家出庭作证，辩方专家就抬出治疗指南，该医生是按照指南诊治 (medical standard of care)，不是疏忽病情。医生疏忽和造成病人伤害是定罪的两个必要条件。假如病人未造成伤害，案子就会被撤销。从治疗开始到患者提诉，有三年时间，过了三年追诉期法庭不会受理。我们在工作中，假如觉得病人有可能提诉，第一个要告知的是我的责任险公司，而不是领导。每个医生都是独立负责的，钱是你赚，锅是自己背的。我们麻醉最常见的问题是插管时病人门牙脱落了，我会给病人解释当时的情况，同时要求口腔科医生会诊，口腔科医生评估损伤的情况并记录在案，提出治疗方案。我随后会电话告知责任险公司，公司派人与病人联系，跟踪这个病例，并与病人商量解决办法。绝大部分情况下是保险公司负责付费给病人治牙。我一个病人要求保险公司支付该次麻醉的费用，保险公司不答应，认为要求不合理。这类小伤害案子律师是不会接的。退休那一天，我松了口气：我在那个资料库里至今仍然是干净的。美国医疗行业开支占全国GDP18%，行业的总开支5%用于这些法律费用，全部医生的费用（实际医生收入）是20%。这些法律费用（相当于医生买保险的费用），对病人治疗是毫无帮助的，但对于防止滥用医生职权，也是必不可少的。医患关系中，医生一方是强势一方，患者是弱势。《纽约时报》有每年纽约地区各医院心脏搭桥手术的併发症、死亡率的资料，《美国新闻和世界报道》有全国医院同一类手术的收费比较专访，consumer report经常刊登如何选择你的医生的文章，各州卫生主管部门统计公布本州各医院的术后感染率资料，这些都对医院管理人员和医生有监管压力。川普总统时曾经提过各医院应向公众公布本医院的各类收费标准，希望用透明公开的规则约束乱收费，最终没有成为法律，阻力太大。美国认为医疗是一种商业行为，不能垄断价格。假如各医院合谋统一价格，是犯法的，只能依据各个保险公司与医院、医生签合同而定价，医院、医生的收费标准就诊前你很难知晓。同一种手术，这个保险付七百块，另一个保险付一千五，这很常见。付费最低的是政府的穷人保险（medicaid）,商业保险要比这高上二三倍。我现在去诊所看医生，医生收费二百元左右一次（相当于挂号费），有一个收我810元，这个是超乎寻常的高价，但合法。美国药监局（FDA）负责批准和监管药物、药械的应用。未经批准的药物，药械是进不了医院和药房的，试验性药物应用要经过患者同意签字。媒体上严禁虚假广告，纽约州甚至立有法律，没有医生行医执照的不能自称“doctor”。二十年前纽约中文《世界日报》天天见到一个穿绿色衣服，类似于中国军服的齐某的广告，说是某军医大学军医出身，”肝炎患者福音，大三阳转阴”。不少患者交了几千块钱，毫无效果，告上州医管局。齐某逃回大陆，该广告消声匿迹。医生有不少辅助人员协助工作，主要有医生助理（PA），执业护士（NP nurse practitioner），包括麻醉护士，从业人员也要买相应的责任险。美国医疗系统为降低成本，麻醉护士及其它医生辅助人员有取代医生的倾向。综上所说，医生的医疗和收费，受多元系统的制约和监管，作弊不易，代价很大，顶风作浪的很少。有人会问，你上文说的法里德—法塔血液病医生，不照样也给非肿瘤病人化疗获利? 据报道，他能成功钻空子，是由于他是团伙，共有四五个医生，有内科，有放射科等，狼狈为奸，欺骗保险公司，而保险公司在核查支付时，因有不止一个医生的诊断，故而得逞。其它例子是个人作案，滥开麻药处方，或者美容病人，患者自付，故多年逃避监管，但出事后被绳之以法。建立一个高水平、可负担、可持续、各方满意的医疗照顾系统，实属不易。中美均在这方面蹒跚前行。保护性医疗，医生为保护自己，滥用检查，医生之间互相推诿，均造成美国医疗开支不负其重。通用汽车GM 每年开支在职工人医疗保险上的费用，比购买造车钢材的费用还多。高薪水的医护人员，高价药物（同一药物美国患者付的钱比加拿大患者付的贵一倍），法律系统的开支，繁锁的保险部门的开支，每一个系统都将医疗作为唐僧肉咬一口，每个步骤都推高了医疗费用，而医疗对每个人都是刚需。美国的医生接受严格监管，当然收入也很高。没有相应的收入，多严格的监管，也有人敢冒险，只有收益与风险不成比例，人才会知难而退。美国从1992年柯林顿总统任上就推行医疗改革（医改），几十年下来，越改越贵，占GDP比例从13%上升到18%。反观英法德、加拿大等主要西方国家，只占GDP的11-13%。而国民预期生命，婴儿死亡率，手术感染率，癌症发病与治愈率与美国不相上下。这表示美国的医疗系统致少浪费了6%以上的GDP。其它西方国家与美国最大的不同是国家单一支付（意味着相对统一价格），全民保险，规管是相似的。奥巴马医改讨论期间(2006-2010)新英格兰医学杂志有十几篇综合文章有详细讨论，有兴趣的可以查看。本文不是科硏文章，所谈各种现象仅是日常观察。中西，或中美之间的医疗照顾系统，各有长短，且发展到今，有其历史，文化，医患双方的教育及期望值的差异。
作者：黄国杰
我在中国临床麻醉十年（出国前后各五年，详情可见拙帖: 新三届的洋插队），在美国临床麻醉二十年。在”摸着石头过河的中国医疗照顾系统”一帖里对中国麻醉目前的情况有个大概的描述。这里对美国的医疗照顾系统也作一大概的描述，只是有碗摆碗，有碟摆碟。孰优孰劣，彼此能否从对方的优缺点中找到自身改进的着力点，读者自行评判。我大学毕业分配广东省人民医院麻醉科。当年麻醉方式以腰硬为主，占超60%，全麻则以普鲁卡因静滴为大宗。十三间手术室只有两台可施行吸入全麻药的现代麻醉机。小儿全麻还在用乙醚面罩滴入作扁桃体摘除手术，小儿静脉全麻用氯胺酮和γ-羟基丁酸，γ-羟基丁酸因被滥用已在不少国家被禁，中国己弃用多年，乙醚因不安全可致爆炸，1980年代未亦己弃用。做乙醚麻醉时，左手持金属面罩按在患儿面上，上盖薄纱布，右手往纱布上用乙醚壸滴乙醚，患儿吸小半，大半在空气中挥发，施麻者亦吸入不少，约一二分钟，患儿停止挣扎，表示麻醉深度达第三期，放开面罩让位外科医生施展。当患儿再度急速呼吸，四肢要动时，表示麻醉变浅了，需要再滴乙醚，或者静脉加其它药，手术继续。冬眠灵（冬眠1号）也很常用，是杜冷丁加氯丙嗪，当年很流行，现在用的人不多了，已为更好的药物替代。手术间只有两台较新的麻醉机，还有两台抗战时期的美援品。早期的麻醉机就是输送氧气管道加上可施行正圧加压呼吸的橡胶皮囊，结构简单。在美国，我仍见到这种麻醉机在用：那是一个眼科医生的单间手术室，通过麻醉机给患者鼻腔吸氧，万一抡救时可加压呼吸。该医生早年买诊所时，机器就一直在用，打算用到不能用，再买新机要花几万美元。两台功能齐全的麻醉机是做体外循环心脏手术或大手术如嗜铬细胞瘤切除时用。吸入的全麻药以当年的收入水平是很贵的，一百毫升一瓶氟烷要180美元，比我半年工资还多，做一台手术用了多少毫升要估算，另外加收患者费用。当时做一台阑尾炎切除才收15元人民币，包括手术费、麻醉师费、麻药费等。学生毕业分配麻醉科，要由麻醉医师带着实践半年才能独立开台及值班，相当于现在的住院医培训，我头两个礼拜是张医生带，一个很细心的女医生。打硬外以观察汽泡负压移动及手感进针压力骤减，所谓“突破感”作判断。这个技巧比大部分美国麻醉师应用的突破感及注气（或生理盐水）试验更敏感，反应更早一点，打穿的机会比美国的方法少，但现在国内似乎己全部用美国的方法，原因可能是用的硬外包一样。当时的硬外针要重复用，清洗血迹，蒸汽高压消毒再用。手术衣、台上舖单都是工友清洗后高压消毒再用。现在广州医院手术室这些都是一次性材料，一个硬外包一两百元一个，也没有人再计较吸入麻药用了多少毫升。美国医院收费高，手术室收费已包麻药费，故医院药房有时会捉醒麻醉科：上个月的地氟烷（一种吸入全麻药）用量比上个月多了好多瓶，然后麻醉科主任在科会上提醒大家，记得做完手术关麻药蒸发罐！有些老麻醉还特意做小流量技术，减少用药量，减少环境污染。当年的针刺麻醉，相信不少读者也有兴趣。针刺麻醉，兴起于“文革”期间，腹部手术，甚至开胸，肺叶切除都有人尝试，效果当然是不好。患者，术者体验都很差，慢慢就仅局限用于效果差强人意的手术。我工作的医院，只限用于甲状腺手术。手术区域在颈部中线，感觉神经分布较稀，也没有大块肌肉牵拉，术者操作轻柔一点，切皮时加局麻药，患者还是可忍受的。针炙刺激穴位本身就能降低疼痛阀值。在操作上，病人入室，双侧足三里和内关置针，“得气”后接上针刺仪电流刺激，这时大部分患者能忍受颈部夹皮试验，假如无针刺麻醉，碰一下皮肤患者都会呱呱叫。然后静脉给点杜令丁，25mg起，总量一般不超过100mg，进一步降低疼痛阀值。术者切皮前用2%利多卡因浸润，即可完成手术，少数病人仅施以针刺麻醉加浸润即可完成手术。针刺麻醉也是对外宣传一大利好，医院有几间手术室房顶上有很大的观察台，大玻璃复盖，参观者在楼上可全程观看，可以看到躺在手术台上的患者和手术过程。完成手术后很多参观团等待在手术室门外与出室的患者见面，清醒的患者能回答问题。工作五年，针刺麻醉少说应该也有三二百例，仅有一例患者术中出现“甲亢危象”，需术中转为全麻，抢救，最终完成手术出室。针刺麻醉做甲状腺手术国内一直在用，听说2000年左右改全麻时外科医生抵触情绪还很大，现在针刺麻醉已无人再用了。吗啡和芬太尼是当年主要的镇痛药，与现在美国麻醉无区别。我在费城宾大（UPenn）做一年intern ，到未来专业的科室（麻醉科）轮转一个月，麻醉师尽量让我多做动脉监测，中心静脉监测等操作。这些与目前中国三甲医院的操作都是一样的。中国的医院做中心静脉更多，指征放得更松，大凡预计手术较大，或术后需留置静脉多天，比如说，五天以上，就放中心静脉置管。当然导致的併发症也多。做完一年intern, 转到波士顿的麻省总院（Massachusetts general hospital）做三年住院医。麻省总院很大，1990年代本院部就有54间手术室，包括一间术中可做MRI，一间术中可做CT的手术间。但是妇女生产、小儿外科手术做得不多，麻醉住院医需安排去布列根和妇女医院(Brigham and Women’s Hospital)做产妇分娩镇痛，去波士顿儿童医院做小儿外科麻醉轮转，各两个月。麻省总院需支付住院医的培训费，我们住院医要接受外院科室的住院医评估。这个大医院很多高大上的东西，当然也有一些不便宣传的事情。其中一个泌尿外科医生被除名，令我很惊讶。一个泌尿外女医生，泌尿肿瘤膀胱内电切，术中引发火灾，患者被烧伤，第二天在科内听说该医生在本院手术的privilege被取消，怕后续被病人的官司牵连。Dr. Warren Zapol, MD是麻省总院麻醉科主任，仍然坚持每个星期带住院医一天上胸科麻醉。胸科麻醉中最暖心就是给Dr. Hermes Grillo, MD上麻醉。他七十好几了，只做气管切除再接的手术，当时世界上只有两个医生能做。他从不骂人，还开开玩笑，讲讲故事，一台手术轻轻松松就做好了。血管外科麻醉的Dr. Kenneth J. Davison专做主动脉血管瘤切除重建等大手术，硬膜外置管冰盐水灌流，冰却脊髓减少神经併发症就是他开始做的。每个礼拜五早上全科Grand round讨论病例都是他主持，无论往院医、教授，都可能被他提问。他临床见识多，知识丰富，grand round上学到很多实战本事。在麻省总院做住院时能与这些医生同台工作，是一生中感到荣幸的经历。住院医毕业后，先在纽约一个大学附属医院，后转到新泽西州的一间地区医院麻醉科工作，日常麻醉工作与广州的三甲医院工作相差不大。麻醉机是一样的，麻醉药也是一样的，麻醉病种也相差不大。美国的手术病人平均年龄要大很多，每天上麻醉的病人，六十岁算是年轻了，中国的病人年龄年轻些，伴有多种慢性病的手术病人少些。
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