ESPEN指南：IBD患者的临床营养（七）
今天介绍IBD患者围手术期的营养……
翻译丨上海交通大学附属瑞金医院临床营养科 曹丹丹 施咏梅
来源｜医学界消化频道（CCCF—IBD学习驿站出品）
前情提要：
本期导读：
✔ 问题二十三 术前营养支持该如何实施？
✔ 问题二十四 围手术期营养支持策略
✔ 问题二十五 围手术期什么情况下需要用PN？
✔ 问题二十六 CD患者围手术期有什么特殊的营养支持策略？
- 编者按
文献来源：Clin Nutr. 2017;36(2):321-347
IBD患者围手术期的营养
ESPEN已发表了外科手术患者的营养治疗指南，大多数原则同样适用于接受外科手术治疗的IBD患者。简而言之，在手术期间应遵循以下指导原则。
问23：术前营养支持该如何实施？
推荐23A：对于大多数择期手术患者，不必术前禁食，而是采取快速康复程序（ERAS）。
推荐等级：B ，详见ESPEN外科手术指南——强共识（100%赞同）
推荐23B：对于急诊手术患者，如果患者手术时已存在营养不良或者术后7天内不能经口饮食，人工营养（EN、PN）应立刻启动。
推荐等级：B，详见ESPEN外科手术指南——共识（88%赞同）
术后快速康复(ERAS)的目的为了加快康复,缩短住院天数。 功能恢复尤为重要。从代谢和营养角度来看，围手术期照护重点包括：
● 避免长时间术前禁食
● 术后尽早开始口服喂养
● 营养纳入患者全程管理
● 代谢调节, 如血糖
● 减轻分解代谢和胃肠道功能损害相关的应激
● 尽早活动以促进蛋白质合成和肌肉功能
营养不良，以及预计患者超过7天不能经口饮食、不管患者是否存在营养不良，都有营养支持指征。当患者经口饮食摄入不能达到推荐摄入量的60%~75%超过10天也有营养支持指征。这些情况下，营养支持（肠内途径最佳）应立即开始。
营养状况对术后发病率和死亡率的影响在回顾性研究和前瞻性研究中都已证实。经口饮食不能满足机体需要超过14天时会增加死亡率。
手术患者的营养支持是为了预防和治疗营养不良。纠正术前营养不良，并在长时间禁食和/或严重分解代谢情况下维持术后营养状况（ESPEN 外科手术指南）。
问24：围手术期营养支持策略是什么？
推荐24A：围手术期患者不能从正常食物中获取足够的能量和/或蛋白质满足机体需求时，鼓励患者口服营养补充（ONS）。
推荐等级：B，——强共识（100%赞同）
推荐24B： 围手术期患者通过ONS和正常饮食仍不能摄取充足的能量和/或蛋白质时，推荐使用EN。
推荐等级：B——强共识（100%赞同）
推荐24C：患者已被确诊为营养不良，IBD手术尽可能推迟7-14天，予以营养支持。
推荐等级：A，详见ESPEN外科手术指南——强共识（96%赞同）
术前摄入不足时需进行饮食咨询或者ONS。Kuppinger 等研究显示，腹部手术的患者，入院前饮食摄入较少是术后出现并发症的一个独立危险因素。24项研究报道ONS和管饲喂养（TF）显著减少感染性并发症、住院天数和费用。
相关术后及出院后ONS的6项RCT研究虽然研究数据尚不足以证明营养支持改善患者结局，但是显示对于那些在家中无法通过正常饮食满足营养需求的患者，他们的营养状态得到改善、并发症发生率减少、患者生活质量提高。
正如上文所述，术前摄入不足增加并发症的发生。因此，口服补充不能满足机体需要时，应开始进行TF（ESPEN外科手术指南）。术后应继续进行TF，如在吻合口远端置管（空肠造口），或者手术时置鼻胃（肠）喂养管，许多研究已经证实TF的可行性及益处。
营养不良影响临床结局，包括术后并发症的发生和死亡率。因此，存在严重营养风险的患者在手术前可以从营养治疗中获益，即使手术被推迟。ESPEN（2006）对“重度”营养风险（“severe” nutritional risk）规定为符合如下标准中的一项：
①6个月内体重下降＞10%~15%
②BMI＜18.5kg/m2
③血清白蛋白＜30g/L（排除肝或肾功能障碍）
这些情况下更适合应用ONS或者TF，只有当胃肠道功能障碍时使用PN。
紧急情况下，如肠道完全梗阻、出血无法控制、中毒性巨结肠或急腹症，应立即进行手术， EN或者PN应在术后立即启动。经口饮食不能满足机体需要超过14天会增加死亡率，必须给患者提供适当的营养。
问25：围手术期什么情况下需要用PN？
推荐25A：通常来说EN优于PN，但是当患者通过EN进行营养支持不能满足其能量需求的60%时，推荐联合使用EN和PN。
推荐等级：A，详见ESPEN外科手术指南——强共识（100%赞同）
推荐25B：IBD患者围手术期使用PN通常是作为EN的补充。
推荐等级：B——强共识（96%赞同）
推荐25C：EN不能实施的情况下（严重的呕吐或腹泻）或者存在禁忌证（肠梗阻、休克、肠缺血）时，应用PN。
推荐等级：A——强共识（96%赞同）
优先选择肠内途径，除非存在以下一个或多个禁忌证（2016ESPEN外科手术指南）：①肠梗阻 ②严重休克 ③肠道缺血 ④高流量瘘 ⑤肠道严重出血。这些情况下应用PN，直到肠道功能恢复。
和其他外科手术患者一样，预期患者术后7天以上不能经口饮食时，或者经口饮食不能达到需要量的60%已达10天时，即使患者没有明显的营养不良，也应立即进行营养支持（尽可能肠内途径）。
肠内途径优先于PN，但当患者进行营养支持且肠内途径的支持不能达到患者需要量的60%时，应同时进行肠内和肠外营养。
择期手术患者联合应用EN和PN的评价尚未有前瞻性临床对照试验，仅有危重症患者的这方面研究，而且来自同一作者(Heyland和Dhaliwal ) 研究报道。经口饮食不足14天以上增加死亡率，故必须确保患者的营养供给。
问26： CD患者围手术期有什么特殊的营养支持策略？
推荐26A：CD手术患者应尽早进行营养支持，以减少术后并发症。
推荐等级：B——强共识（100%赞同）
推荐26B：CD患者持续的胃肠道功能衰竭（例如小肠切除导致短肠），PN是强制的，至少在肠衰竭早期可以挽救生命。
推荐等级：B，详见ESPEN外科手术指南——强共识（92%赞同）
荟萃分析已证实术后24h内开始早期肠内营养的优势。
肠衰竭是指肠功能减退，造成营养素和/或水分及电解质的吸收低于人体最低需求，需要静脉补充营养素来维持生长发育和健康。
虽然对大多数患者来说EN是最佳选择，但是AIF/ECF患者因胃肠道结构完整性破坏相对难以达到充分， 因此需要全肠外营养(TPN)，或者部分PN （SPN）作为EN的补充。而且，许多作者指出，当肠道功能障碍，尤其是术后EN不耐受和低能量摄入，PN更具优势。
问27：术后营养支持该如何进行？
推荐27A：大多数IBD患者术后早期就可以开始常规饮食或EN。
推荐等级：B，详见ESPEN外科手术指南——强共识（100%赞同）
推荐27B： 直肠结肠切除术或结肠切除术，术后早期需给予患者水和电解质以确保血流动力学稳定。
推荐等级：A，详见ESPEN外科手术指南——强共识（96%赞同）
正如外科手术指南中指出，早期进行正常饮食或者EN，术后第一天或者第二天摄入流质，不会损伤结肠或直肠吻合口，并能够显著缩短住院时间。最近的meta分析显示早期进行正常饮食或者EN对术后康复和降低感染率有显著效果。早期术后营养支持能够降低术后并发症，对临床结局如死亡率、吻合口裂开、恢复肠道功能、住院时间都没有负面影响。
（本文仅作为学术交流）
编辑及整理：夏璐
译者介绍
施咏梅， 副主任医师，现任上海交通大学医学院附属瑞金医院临床营养科科副主任（主持工作），中华医学会肠外肠内营养学分会青年委员、胃肠病与营养协作组委员，中国医师协会营养医师专业委员会委员，吴阶平医学基金会中国炎症性肠病联盟营养治疗专业委员会副主任委员，上海营养学会理事。美国Tufts、Cleveland Clinic短期访问学者。擅长肿瘤、炎症性肠病、肾脏病、糖尿病等疾病的营养支持与医学营养治疗。
更多精彩：