一文说清糖尿病酮症酸中毒,如何补液、降糖、补钾、纠酸
DKA的临床诊治~
糖尿病酮症酸中毒(DKA)是由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱综合征,临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要特征。1型糖尿病(T1DM)有发生DKA 的倾向;2 型糖尿病(T2DM)亦可发生DKA。
酮症酸中毒的常见诱因
★ 感染:为最常见的诱因,多为急性感染或慢性感染急性发作。常见感染包括肺炎、胃肠道急性感染、急性胰腺炎、肾盂肾炎、尿路感染、化脓性皮肤感染等。严重者还可发生败血症、脓毒血症等。
★ 胰岛素治疗中断或不适当减量:胰岛素缺乏时,会导致严重的高血糖,从而出现酮症酸中毒。因此,1型糖尿病患者及2型糖尿病病程长、胰岛功能差的患者,需要每天坚持胰岛素治疗,无论什么原因,都不应中断胰岛素的使用,否则,极易出现酮症酸中毒。
★ 饮食不当:如饮酒过度、过多进食含脂肪多的食物、暴饮暴食、无节制进食、短时间摄入大量高热量食物等均有可能引起酮症酸中毒。
★ 胃肠道疾病:如急性胃肠炎引起恶心、呕吐、腹泻,导致重度失水和进食热量不足;肠梗阻、肠道严重感染时会使糖尿病病情加重,从而进一步导致酮症酸中毒。
★ 各种应激状态:如急性心肌梗死、卒中、手术、创伤、精神紧张、妊娠和分娩等应激状态下,肾上腺皮质激素、儿茶酚胺等激素分泌增多,引起血糖升高,可导致酮症酸中毒。
★ 其他不明原因:有接近10%~30%的患者可没有明确诱因而突然出现酮症酸中毒。
DKA主要临床表现
DKA常呈急性起病。在DKA起病前数天可有多尿、烦渴多饮和乏力症状的加重,失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛,常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状,呼吸深快,呼气中有烂苹果味(丙酮气味);
病情进一步发展,出现严重失水现象,尿量减少、皮肤黏膜干燥、眼球下陷,脉快而弱,血压下降、四肢厥冷;到晚期,各种反射迟钝甚至消失,终至昏迷。
临床如何诊治呢?
如血酮体升高(血酮体≥3 mmol/L)或尿糖和酮体阳性(++以上)伴血糖增高(血糖>13.9mmol/L),血pH(pH<7.3)和(或)二氧化碳结合力降低(HCO3-<18 mmol/L),无论有无糖尿病病史,都可诊断为DKA。诊断标准见下表:
治疗
DKA 的治疗原则为尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态,降低血糖,纠正电解质及酸碱平衡失调,同时积极寻找和消除诱因,防治并发症,降低病死率。
对无酸中毒的糖尿病酮症患者,需适当补充液体和胰岛素治疗,直到酮体消失。
补液
能纠正失水,恢复血容量和肾灌注,有助于降低血糖和清除酮体。治疗中补液速度应先快后慢,第1小时输入生理盐水,速度为15~20 ml·kg⁻¹·h⁻¹ (一般成人1.0~1.5 L)。
随后补液速度取决于脱水程度、电解质水平、尿量等。要在第1个24 h内补足预先估计的液体丢失量,补液治疗是否奏效,要看血流动力学(如血压)、出入量、实验室指标及临床表现。
对有心、肾功能不全者,在补液过程中要监测血浆渗透压,并经常对患者的心脏、肾脏、神经系统状况进行评估以防止补液过快。
在DKA治疗过程中,纠正高血糖的速度一般快于酮症,血糖降至13.9mmol/L、DKA 得到纠正(pH>7.3,HCO3->18.0 mmol/L)的时间分别约为6h和12h。
当DKA患者血糖≤11.1mmol/L时,须补充5%葡萄糖并继续胰岛素治疗,直至血酮、血糖均得到控制。
胰岛素
皮下注射速效胰岛素与静脉注射胰岛素在轻~中度的DKA患者的预后方面无明显差异,但越来越多的证据已推荐将小剂量胰岛素连续静脉滴注方案作为DKA的标准治疗,指南推荐采用连续胰岛素静脉输注(0.1U·kg⁻¹·h⁻¹),但对于重症患者,可采用首剂静脉注射胰岛素0.1U/kg,随后以0.1U·kg⁻¹·h⁻¹速度持续输注,胰岛素静脉输注过程中需严密监测血糖,根据血糖下降速度调整输液速度以保持血糖每小时下降2.8~4.2 mmol/L。
若第1小时内血糖下降不足10%,或有条件监测血酮时,血酮下降速度<0.5mmol·L⁻¹·h⁻¹,且脱水已基本纠正,则增加胰岛素剂量1U/h。
当DKA患者血糖降至11.1 mmol/L时,应减少胰岛素输入量至0.02~0.05U·kg⁻¹·h⁻¹,并开始给予5%葡萄糖液,此后需要根据血糖来调整胰岛素给药速度和葡萄糖浓度,使血糖维持在 8.3~11.1 mmol/L,同时持续进行胰岛素滴注直至DKA缓解。
DKA缓解标准参考如下:血糖<11.1mmol/L,血酮<0.3mmol/L,血清HCO3-≥15mmol/L,血pH值>7.3,阴离子间隙≤12mmoL/L。
不可完全依靠监测尿酮值来确定DKA的缓解,因尿酮在DKA缓解时仍可持续存在。DKA缓解后可转换为胰岛素皮下注射。需要注意的是,为防止DKA再次发作和反弹性血糖升高,胰岛素静脉滴注和皮下注射之间可重叠1~2 h。
纠正电解质紊乱
在开始胰岛素及补液治疗后,若患者的尿量正常,血钾<5.2 mmol/L即应静脉补钾,一般在每升输入溶液中加氯化钾1.5~3.0g,以维持血钾水平在4~5mmol/L之间。治疗前已有低钾血症,尿量≥40ml/h时,在补液和胰岛素治疗同时必须补钾。严重低钾血症可危及生命,若发现血钾<3.3mmol/L,应优先进行补钾治疗,当血钾升至3.3mmol/L时,再开始胰岛素治疗,以免发生致死性心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹。
纠正酸中毒
DKA患者在注射胰岛素治疗后会抑制脂肪分解,进而纠正酸中毒,如无循环衰竭,一般无须额外补碱。
但严重的代谢性酸中毒可能会引起心肌受损、脑血管扩张、严重的胃肠道并发症以及昏迷等严重并发症。推荐仅在pH≤6.9的患者考虑适当补碱治疗。每2小时测定1次血pH值,直至其维持在7.0以上。治疗中加强复查,防止过量。
去除诱因和治疗并发症
如休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等。
酮症酸中毒的预防
对于糖尿病患者来说,长期坚持严格控制血糖是预防酮症酸中毒发生的最有效措施。多数的酮症酸中毒患者的发病都是有一定诱因的,因此,要从以下几方面做到积极预防酮症酸中毒:
★ 糖尿病患者及家属应掌握糖尿病相关基础知识,提高对酮症酸中毒的认识,一旦怀疑出现了酮症酸中毒应及早到医院就诊。
★ 严格遵守胰岛素及降糖药物的治疗方案,不擅自终止或随意调整胰岛素及降糖药物的剂量。
★ 注意血糖、尿糖、尿酮的监测,了解尿量、体重的变化。
★ 遇到手术、妊娠、分娩等应激状态时,应首先使血糖得到良好的控制。
★ 坚持长期、有规律的运动,增强体质,预防感染。如果发生急性病,特别是严重的感染,必须尽早治疗。
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