解析中国《心房颤动：目前的认识和治疗建议（2021）》
中国《心房颤动：目前的认识和治疗建议（2021）》1新鲜出炉，在参考既往中外指南/专家共识的基础上，吸纳了重磅临床证据，对于导管消融治疗房颤的适应证推荐更加积极！
导管消融治疗房颤适应证一览：2021年 vs 2018年1,2
注：复发的主要预测因素包括患者年龄、房颤持续时间、左心房直径、心房基质情况(需MRI 评估)、肾功能等。
指南对比
症状性阵发性房颤
患者，以肺静脉电
隔离为主要策略的
导管消融可作为一
线治疗（ⅠA）
2020年ESC指南3
在经选择的症状性
阵发性房颤患者中，
应当考虑导管消融
肺静脉隔离作为一
线节律控制手段，
以改善症状（ⅡaB）
2018年中国共识2
反复发作、症状性
阵发性房颤患者，
使用Ⅰ类或Ⅲ类
AAD之前，导管消
融可作为一线治疗
（ⅡaB）
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新近研究证实导管消融作为症状性阵发性房颤的首选治疗安全有效，为导管消融作为阵发性房颤一线治疗提供了依据。
”
——2021年中国共识1
证据回顾
在既往中外指南/专家共识中，导管消融一般作为AAD治疗无效后的节律控制策略2,3。2021年中国专家共识结合临床试验证据和实践经验，直接将导管消融列为Ⅰ类推荐的一线节律控制措施，认为患者可以不尝试AAD直接进行手术，是对导管消融在维持窦律、改善症状上的效果及手术安全性的极大认可1。
射频消融很早就开始了作为房颤一线节律控制措施的研究，最早的RCT为2005年发表于JAMA的RAAFT研究4，尽管研究中使用的都是不带压力监测的导管，但其结果仍显示，射频消融在维持窦律上的效果优于AAD（1年无复发率87% vs 37%）。之后射频又进行了MANTRA-PAF5和RAAFT-26两项RCT，与RAAFT的结果基本一致。
近年来，冷冻球囊也开始了一线节律控制研究，包括Cryo-First7、EARLY-AF8和STOP AF First9。Turagam MK等10对前述三个射频和三个冷冻研究进行meta分析，发现相比于AAD，导管消融可以降低房颤复发的风险（RR 0.62;95%CI 0.51-0.74)，且无论使用的能量为冷冻（0.60; 0.50-0.72）还是射频（0.58; 0.38-0.89）。
表1导管消融和AAD治疗后患者的心律失常复发风险10注：“Total”为meta分析的结果，结合了6个临床试验。RR值为0.62，意味着导管消融组的心律失常复发风险相比于AAD降低了38%。
来源：https://doi.org/10.1001/jamacardio.2021.0852
指南对比
症状性持续性房颤患者
，无论是否合并复发的
主要预测因素，经至少
一种Ⅰ类或Ⅲ类AAD治
疗后效果不佳或不能耐
受者，可导管消融
（ⅠA）
2020年ESC指南3
一种Ⅰ/Ⅲ类AAD治疗后失败
或不耐受，推荐使用导管消
融肺静脉隔离减轻房颤症状：
✔无房颤复发主要危险因素
的持续性房颤患者（ⅠA）
✔有房颤复发主要危险因素
的持续性房颤患者（ⅠB）
2018年中国共识2
症状性持续性房颤患者
，使用AAD治疗后无效
或不能耐受者，导管消
融可作为合理选择
（ⅡaB）
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“
随着一系列临床试验的发布及导管消融经验的积累,导管消融在持续性房颤治疗中的作用得到了肯定。
”
——2021年中国共识1
证据回顾
2019年发表的大型临床试验研究CABANA纳入了广泛的房颤患者，证明无论是对于阵发还是持续性房颤，导管消融均可以降低房颤复发的风险、提高患者的生存质量，为中国最新专家共识的改变提供了强有力的证据支持11,12。
CABANA11研究为前瞻性多中心随机对照临床试验，旨在探究相比于药物治疗，导管消融在有症状的、没有得到充分治疗的房颤患者中是否具有更好的治疗效果。研究排除了之前行过房颤左房导管治疗或≥2种AAD治疗失败的患者，最终样本量为2204，其中大多数患者（57%）为持续性或长程持续性房颤。
CABANA研究的亚组分析11,12发现：中位随访48.5个月，对于持续性房颤患者，相比于药物治疗，导管消融可以将房颤复发的风险降低47%（HR=0.53，95%CI：0.43-0.65），与阵发性房颤的结果差异无统计学意义。在生存质量方面，12个月随访时，持续性或长程持续性房颤消融组的AFEQT评分比药物组多上升4.0分（95%CI 1.9-6.1），亚组之间差异也无统计学意义（P=0.062）。
来源：https://doi.org/10.1001/jama.2019.0693
来源：https://doi.org/10.1001/jama.2019.0692
指南对比
合并左心室射血分
数下降的房颤患者，
若高度怀疑为心律
失常性心肌病，可
行导管消融以改善
心功能（ⅠB）
2020年ESC指南3
对于高度怀疑为心
律失常性心肌病，
推荐行导管消融以
改善左室功能，无
论是症状性或无症
状房颤患者（ⅠB）
2018年中国共识2
对于因长期快速心
室率导致心动过速
性心肌病的患者，
可考虑药物复律及
导管消融（ⅡaB）
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近年来导管消融在房颤合并心衰者中取得了一系列临床证据，其成功率和围术期并发症发生率与心功能正常房颤患者相近，术后左心室功能、运动耐量、生活质量、生存率改善明显。
”
——2021年中国共识1
证据回顾
CAMERA-MRI研究结果提示，当房颤患者高度怀疑心律失常性心肌病时，导管消融可以改善患者的左室收缩功能障碍，逆转其心室心肌的弥漫性纤维化13。心室肌收缩不规则是房颤患者出现左室功能障碍的原因之一，导管消融恢复窦律可直接对因治疗。
CAMERA-MRI13为多中心随机对照临床试验，旨在评估与药物心率控制相比，导管消融是否能改善房颤伴HFrEF患者的左室收缩功能障碍。与既往研究不同之处在于，该研究排除了有其他明确病因可解释收缩功能障碍的患者，只纳入了高度怀疑心动过速性心肌病患者。随机分组后，药物心率控制组根据指南进行给药，CA组在Carto系统中使用ST导管进行PVI和后壁隔离。
基线至随访6个月，导管消融组LVEF提升了18.3%，而心率控制组仅提升4.4%，导管消融组多提升14.0%（95%CI 8.5-19.5, P＜0.0001）。CAMERA-MRI子样本分析14显示，基线至6个月，与心率控制组相比，导管消融组的心肌T1时间显著缩短（124 ms，95%CI 23-225，P=0.0176）3，意味着导管消融可以在一定程度上逆转这些患者的心肌弥漫性纤维化。
注：CA，导管消融。导管消融组的LVEF提升比心率控制组高14%。心肌T1时间是衡量心室弥漫性纤维化的指标，导管消融组T1时间缩短意味着导管消融可逆转心肌弥漫性纤维化。
来源：https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.08.041
https://doi.org/10.1016/j.jacep.2018.04.013
指南对比
✔对具有心血管危险因素的新
诊断房颤患者（1年内），应
积极进行包括导管消融在内的
早期节律控制策略（ⅠB）
✔对具有心血管危险因素的新诊
断无症状房颤患者（1年内）,
可积极进行包括导管消融在内
的早期节律控制策（ⅡbB）
2020年ESC指南3
无推荐
2018年中国共识2
无推荐
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“
近期公布的EAST-AFNET 4研究表明，具有心血管危险因素的新诊断房颤患者（1年内），采用早期节律控制与常规治疗相比，可显著降低由心血管死亡、脑卒中和心衰加重或ACS 所致住院等组成的复合终点发生率。该研究中，节律控制组仅19. 4%患者通过导管消融进行了早期节律控制。进一步亚组分析提示无症状性房颤患者从早期节律控制策略中的获益与症状性房颤患者相仿。
”
——2021年中国共识1
证据回顾
EAST-AFNET 4研究为多中心随机对照临床试验，发现相比于基于指南的常规治疗，早期节律控制能改善房颤患者的硬终点，且这种效应不受患者是否有症状所影响15,16。
该研究纳入了2789例病程≤1年的房颤患者，其中初诊患者占37%，早期节律控制组在随机化后尽早开始节律控制治疗。随访5年，早期节律控制组的复合心血管结局（心血管原因死亡、卒中、因心衰恶化或急性冠脉综合征住院）发生率为3.9/100人年，小于常规治疗组的5.0/100人年（HR 0.79; 96%CI 0.66-0.94）15。
EAST-AFNET 4中无症状患者（EHRA Ⅰ）占30.4%（801/2633），为深入探究无症状患者的早期节律控制效果提供机会。该研究中无症状和有症状患者的平均CHA2DS2-VASc评分无差异，但无症状患者年龄更大、既往卒中和TIA的发生率更高。无症状患者中，相比于常规治疗组，早期节律控制组的心血管结局发生率更低（HR 0.76；95%CI 0.57-1.03），与有症状组（EHRA Ⅱ-Ⅳ）（HR 0.79；95%CI 0.64-0.98）的效应一致（P=0.848）16。
注：主要结局为复合心血管结局，即心血管原因死亡、卒中、或因心衰恶化或急性冠脉综合征住院。HF，heart failure，心衰；ACS，acute coronary syndrome，急性冠脉综合征。
来源：https://doi.org/10.1056/NEJMoa2019422
导管消融的治疗选择应与患者共同决定（ⅠC）1
为了优化特定房颤治疗方案的共同决策，医生应告知患者可选治疗方案的优点/局限性和益处/风险，与患者讨论治疗的潜在负担，并将患者对治疗负担的看法纳入治疗决策。
特殊人群，如食管癌术后或其他不适合TEE而又必须排除心房及心耳血栓者，可直接行ICE 检查（ⅡaC）1
2021年中国共识认为ICE可“用于指导房间隔穿刺、评估导管位置、探测心脏形态学改变以及识别某些并发症等”。共识尤其肯定了ICE在识别并发症上的作用，“ICE 作为一项新技术，能很好地显示心脏内解剖结构，与X线透视相结合，在房颤导管消融治疗中已显示良好的应用前景，降低了并发症发生率。”
参考文献
1. 中华医学会心电生理和起搏分会, 中国医师协会心律学专业委员会, 中国房颤中心联盟心房颤动防治专家工作委员会. 心房颤动：目前的认识和治疗建议(2021) . 中华心律失常学杂志, 2022, 26(1) : 15-88. DOI: 10.3760/cma.j.cn113859-20211224-00264
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