临床必备 | 神经系统体格检查，一文详解！

好医师导语临床必备 | 神经系统体格检查，一文详解！

检查用物：叩诊锤、棉签、大头针、音叉、双规仪、电筒、压舌板、眼底镜、近视力表、试管。

一、一般检查

（一）意识状态

1. 嗜睡：睡眠状态，轻微刺激可唤醒。

2. 昏睡：熟睡状态，较强刺激可唤醒简单答题。

（二）精神状态

包括理解力、计算力、定向力（时间、空间定向）、判断力、注意力等。

1. 屈颈试验：仰卧，一手扶其后头部向上，注意颈部有无抵抗，需排除颈椎病。

2. 克氏征（Kerning）：是脑膜刺激征中的一种，其阳性为脑膜及神经根受激惹的表现，可见于颅内感染、蛛网膜下腔出血、神经根炎、椎间盘突出以及椎管内药物注射等。

3. 布氏征（Brudzinski）：凡蛛网膜下腔感染（脑膜炎、脑炎等）、出血等均可出现阳性，但深昏迷时可阴性。

• 颈征：患者仰卧位，屈颈时引起双侧髋、膝部屈曲；

• 下肢征：患者仰卧位，一侧下肢膝关节屈曲位，检查者使该侧下肢向腹部屈曲，对侧下肢亦发生屈曲。

（一）嗅神经

1. 先询问患者有无主观感觉障碍。

2. 嘱患者闭目，检查者用手按压患者一侧鼻孔，用如香皂、香烟等置于另一侧鼻孔，嘱患者说出嗅到的气味。

（二）视神经

1. 视力：国际标准视力表。

2. 视野：手试对比检查法粗略测定视野，必要时作视野计测定。

正常范围：鼻侧65°；上方56°；颞侧91°；下方74°。

3. 眼底检查：眼底镜。

眼底注意点：视神经乳头的形状、大小、边缘、颜色、血管和有无出血点等。正常眼底的视神经乳头为圆形或卵圆形，边缘清楚，色淡红，生理凹陷清晰。动脉色红，静脉色暗，其比例为2:3。

（三）动眼、滑车和外展神经

1. 外观：观察双侧眼裂大小，是否对称，有无眼睑下垂、眼球凸陷、斜视。

2. 眼球运动：按左、左上、左下、右、右上、右下6个方向运动，最后检查辐轴动作，观察有无眼球运动受限、复视、眼球震颤。

3. 瞳孔及反射

• 瞳孔正常3~4 mm；
• 光反射：直接/间接；
• 调节反射：两眼平视远处时，再突然注视近处，出现两眼会聚，瞳孔缩小。

1. 运动

①咀嚼肌运动，观察有无颞肌、咬肌萎缩；

②嘱患者张口，以上下门齿中缝为标准，判定下颌有无偏斜，如下颌偏斜提示该侧翼肌瘫痪。

2. 感觉

检查三叉神经分布区痛觉、触觉及温度觉三种感觉，两侧及内外对比，观察有无过敏、减退或消失。

3. 反射

①角膜反射：用棉絮轻触角膜外缘，双眼瞬目动作；直接/间接。

②下颌反射：患者微张口，轻叩置于患者下颌中央检查者拇指，观察下颌有无上提。

（五）面神经

1. 面肌运动

①观察患者额纹、鼻唇沟是否变浅、对称，口角有无低垂；

②嘱患者做睁闭眼、蹙额、示齿、鼓腮、吹口哨等动作，观察有无瘫痪及是否对称。

2. 味觉（舌前2/3）：酸、甜、苦、咸。

（六）位听神经

1. 蜗神经

①Rinne试验：比较气导和骨导；

②Weber试验：将振动音叉置于患者额顶正中，比较两侧骨导。

2. 前庭神经：冷热水试验、转椅试验。

（七）舌咽神经及迷走神经

1. 运动

• 有无声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难；

• 双侧腭弓是否对称、悬雍垂是否居中；

• 嘱患者发“啊”音，观察双侧软腭抬举是否一致，悬雍垂是否偏斜。

2. 味觉（舌后1/3）：检查法同面神经。

3. 感觉：棉签轻触软腭和咽后壁。

4. 反射

①咽反射：作呕反应；

②眼心反射：中指与食指压眼球20~30秒，脉搏减少10~12次/分；

③颈动脉窦反射：中指与食指压一侧颈总动脉分叉处引起心率减慢。

（八）副神经

嘱患者对抗阻力向两侧转颈和耸肩，检查胸锁乳突肌及斜方肌功能。

（九）舌下神经

观察有无伸舌偏斜、舌肌萎缩和肌束颤动。

三、运动系统检查

（一）肌容积和营养

观察、触摸、两侧对称肢体、躯干及颜面的肌肉外形及体积，有无肌萎缩、假性肥大及其分布范围。

（二）肌张力

是肌肉静止松弛状态的紧张度和关节被动运动时遇到的阻力，包括肌张力增高、 肌张力减低。

（三）肌力

是指患者主动运动时肌肉的收缩力，一般以关节为中心检查肌群的伸、屈、内收、外展、旋前和旋后等功能。

肌力六级（0~5级）记录法：

• 0级：完全瘫痪；
• 1级：肌肉可收缩，但不能产生动作；
• 2级：肢体能在床面上移动，不能抬起，即不能抵抗自身重力；
• 3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力；
• 4级：肢体能作抗阻力动作但不完全；
• 5级：正常肌力。

注意点：检查时须排除因疼痛、关节强直或肌张力过高所致的活动受限。

（四）共济运动

1. 指鼻试验：嘱患者将一侧上肢外展，以伸直的示指尖触碰自己的鼻尖，用不同方向、速度、睁眼与闭眼反复进行，两侧比较。

2. 快复轮替试验：嘱患者前臂快速旋前和旋后，或一手用手掌、手背连续交替拍打对侧手掌。

3. 跟膝胫试验：患者取仰卧位，抬起一侧下肢至一定高度，用足跟置于对侧膝盖上，再沿胫骨前缘下移。

4. 闭目难立（Romberg）征：嘱患者双足并拢站立双手向前平伸同时闭目。

①后索病变：出现感觉性共济失调，睁眼站立稳，闭眼时不稳，称为Romberg征（+）；

②小脑病变：睁眼闭眼均不稳，闭眼更明显。

（五）不自主运动

（六）姿势步态改变

观察患者坐位、平卧、站立和行走有无异常。

注意点：共济运动除与小脑有关外，尚有视觉和深感觉参与，故检查时应睁眼、闭眼各做一次；肌力减退、肌张力异常和不自主运动者，此项检查意义不大。

四、感觉系统检查

检查时患者闭目，进行左右、近远端对比，自感觉缺失部位查向正常部位检查，自肢体远端查向近端。

（一）浅感觉

痛觉、触觉、温度觉。

（二）深感觉

1. 运动觉：患者闭目，检查者用手指轻轻夹住患者手指或足趾两侧，上下移动5°左右，嘱其说出移动的方向。

2. 位置觉：患者闭目，检查者将一侧肢体摆成某一姿势，请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿。

3. 振动觉

4. 压觉

（三）复合（皮质）感觉

1. 定位觉：嘱患者闭目，以手指或棉签轻触患者皮肤后，让其指出碰触的部位。

2. 两点辨别觉：嘱患者闭目，用钝的两脚规，分开一定距离接触皮肤，如患者能感觉为两点，则再缩小两脚规间距，直至感觉为一点为止。

正常：指尖2~4 mm、指背4~6 mm、手背2~3 cm、躯干6~7 cm。

3. 图形觉

4. 实体觉

5. 重量觉

五、反射检查

（一）深反射：刺激肌腱和骨膜引起的肌肉收缩的一种反应。

1. 肱二头肌反射（C5-6）

2. 肱三头肌反射（C6-7）

3. 桡反射（C5-6）

4. 膝反射（L2-4）

5. 踝反射（S1-2）

强弱描述：消失（-）、减弱（+）、正常（++）、亢进（+++）、阵挛（++++）。

6. 阵挛：①髌阵挛；②踝阵挛。

7. 霍夫曼（Hoffmann）征（C7-T1）

8. 罗索里莫（Rossolimo）征 

（二）浅反射

1. 腹壁反射（T7-12）

2. 提睾反射（L1-2）

3. 跖反射（L1-2）

4. 肛门反射（S4-5）

（三）病理反射

1. 巴宾斯基（Babinski）征

2. Babinski等位征：①Chaddock征；②Oppenheim 征；③Gordon征；④Gonda 征；⑤pussep征。

3. 口轮匝肌反射

4. 强握反射

六、自主神经功能检查

（一）一般检查

1. 皮肤黏膜 

2. 毛发和指甲 

3. 出汗

（二）内脏及括约肌功能

（图源：太帅图库）

（三）自主神经反射

1. 竖毛试验

2. 皮肤划纹试验

3. 卧立位试验

4. 发汗试验

5. 眼心反射及颈动脉窦反射

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