《中国艾滋病诊疗指南（2021年版）》更新，看看有哪些新的变化？
继2018年之后，时隔3年，《中国艾滋病诊疗指南（2021年版）》（以下简称“21版指南”）重磅更新。21页文字对我国艾滋病（AIDS）的流行病学、实验室检查、诊断、抗病毒治疗以及人类免疫缺陷病毒（HIV）暴露前、暴露后预防等13个话题进行了详细描述。
6大更新要点，一网打尽
要点1：强调联合国2030年终结AIDS目标
2021年6月8日，联合国发表了“到2030年终结艾滋病流行的政治宣言”，简要概括是“1确保，3承诺”，同时需尤其注意2025、2030这2个重要时间节点，从而保证终结AIDS目标的实现。
表1：联合国发表的“到2030年终结艾滋病流行的政治宣言”
要点2：强调治疗前基线CD4+T细胞、病毒载量的检测，细化检测频率及时机
对于CD4+T细胞的检测，21版指南强调在起始抗反转录病毒治疗（ART）前进行1次检测，此后根据HIV感染者治疗时间的长短和是否存在启动延迟、换药等情况，调整检测的时间。
此外，也强调在起始治疗之前进行1次基线病毒载量的检测。在ART治疗过程中，指南对病毒载量的检测频率进行了具体描述，指导性和可操作性更强。其中强调了启动或更换方案4周后的病毒载量的检测，这相比于过去的4至8周时间进一步缩短，有利于提早判定疗效以及整合酶抑制剂（INSTIs）等强效快速降病载药物的使用。
要点3：提高了基线基因型耐药检测的位置
HIV耐药检测结果可为ART方案的制订和调整提供参考。在18版指南中指出条件允许的患者，在起始ART前进行检测。而在21版指南中，删除了“条件允许”这一前提，推荐所有患者在启动ART前进行耐药的检测。
表2：基因型耐药检测频率
要点4：抗病毒治疗时机首次提及快速启动或确诊当天即启动
2017年世界卫生组织（WHO）在其发布的艾滋病诊疗指南中明确建议：所有HIV感染者于确诊7日内启动ART，即快速启动ART（rapid ART）；做好治疗准备且无临床禁忌或其他特殊情况的感染者，应考虑确诊当天启动治疗（same-day ART）。随后其他国际权威指南，如DHHS、IAS-USA、EACS等，均对快速/当日启动ART做出了相应推荐。
快速/当日启动ART策略在21版指南中首次得到了体现，推荐有条件的患者可考虑快速启动ART或确诊当天启动，并对需加快启动治疗的患者人群进行了分类。
表3：ART启动时机
要点5：ART治疗推荐方案更新
21版指南对现有国内的ART方案进行了调整，让HIV感染者有了更多选择。在具体的治疗药物上，与时俱进，指南新增了包括三联复方单片制剂比克恩丙诺片（B/F/TAF）在内的多种单片治疗方案（STR），以及二联方案（DTG+3TC或DTG/3TC），同时也对二联方案的具体的适用人群进行了限定。在2021年12月发布的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）》中，B/F/TAF和DTG/3TC都成功入选，成为了国家“医保队”成员之一，这也意味着这些创新单片制剂将惠及更多HIV感染者。不过值得注意的是，目前国内说明书获批适应症中，DTG/3TC仅适用于初治成人HIV感染者，而B/F/TAF既适用于初治成人HIV感染者，也适用于经治成人HIV感染者。
表4：成人及青少年初治患者抗病毒治疗推荐方案
a：EFV不推荐用于病毒载量>5×105拷贝/mL的患者；b：RPV仅用于病毒载量<105拷贝/mL和CD4+T淋巴细胞计数>200个/μL的患者；c：用于HLA-B5701阴性者；d：DTG+3TC和DTG/3TC用于HBsAg阴性、病毒载量<5×105拷贝/mL的患者。
要点6：PEP方案中新增B/F/ATF，并首次对PrEP进行详细描述
21版指南中，对于暴露后预防（PEP）方案的首选推荐，新增了B/F/TAF。并首次对暴露前预防（PrEP）进行了具体描述，包括PrEP的适用人群、用药原则、随访和监测以及注意事项。
表5：21版指南推荐的PrEP用药原则
ART+PEP，创新复方单片制剂多重优势凸显
作为一款新纳入21版指南的复方单片制剂，B/F/TAF的骨干药物F/TAF可阻断反转录酶，而BIC则可抑制病毒整合酶，阻断病毒整合到宿主DNA。双靶点联合，可强效阻断病毒复制和整合，从而快速降低病毒载量，并持续抑制病毒复制。
在今年2月12日至16日举办的第29届反转录病毒和机会感染会议（CROI）上，公布了B/F/TAF用于治疗初治成人HIV感染者长达5年的随访数据（1489研究和1490研究）[7]，在这两项研究中，240周时，B/F/TAF治疗人群仍有高达98%达到并维持病毒学抑制（HIV-1 RNA＜50拷贝/mL），在两项研究的最终耐药性分析中，均未检测到因出现耐药而导致治疗失败的病例，这进一步证明了B/F/TAF的长期有效性和耐受性。并且，既往临床研究表明[8,9]，B/F/TAF在老年群体、女性等特殊HIV感染群体中也能实现较高的病毒学抑制。
在21版指南中，B/F/TAF是目前唯一的单片PEP方案。B/F/TAF用于PEP的完成率以及安全性也有着临床数据的支撑，在美国波士顿社区健康中心进行的开放标签、前瞻性研究中显示[10]：与以往PEP联合方案相比，B/F/TAF单片阻断方案服用更方便，完成率更高（完成率高达90.4%），且恶心/呕吐、疲劳、腹泻/稀便、头痛等不良事件更少。
图1：不同PEP方案的完成率
小结：
作为更贴合我国国情的艾滋病诊疗指南，21版指南的更新也是进一步与国际接轨，并且相对于18版指南，21版指南的指导性和可操作性更强。B/F/TAF是21版指南推荐的HIV感染者治疗方案，同时也是指南推荐的PEP单片制剂，在2021年进入国家医保目录后，也将让更多HIV感染者获益。
参考文献：
[1]中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组.中国疾病预防控制中心中国艾滋病诊疗指南（2021年版）[J].中国艾滋病性病，2021，27（11）：1182-1201.
[2]中国艾滋病诊疗指南(2018版)[J].中国艾滋病性病,2018,24(12):1266-1282.[3]Political Declaration on HIV and AIDS：Ending Inequalities and Getting on Track to End AIDS by 2030［EB/OL］.（2021-06-09）.［2021-09-20］. https：//undocs.org/A/RES/75/284.[4]Van Tieu H, Taylor B S, Jones J, et al. Topics in antiviral medicine, 2018, 26(1): 40-53.[5]Bell E C, Vandenhende M, Caldato S, et al. J of Anti Chem, 2017, 72(9): 2681-2683.[6]Van Zyl G U, Bale M J, Kearney M F, et al. Retrovirology, 2018, 15(1)[7]https://investors.gilead.com/news-releases/news-release-details/biktarvyr-demonstrates-high-efficacy-and-durable-viral-0[8]Maggiolo F,et al. Bictegravir/Emtricitabine/Tenofovir Alafenamide in Virologically Suppressed People with HIV Aged ≥ 65 Years: Week 48 Results of a Phase 3b, Open-Label Trial. Infect Dis Ther. 2021 Mar 9.[9]Kityo C, Hagins D, Koenig E, et al. Switching to fixed-dose bictegravir, emtricitabine, and tenofovir alafenamide (B/F/TAF) in virologically suppressed HIV-1 infected women: a randomized, open-label, multicenter, active-controlled, phase 3, noninferiority trial[J]. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2019, 82(3): 321-328.[10]Mayer K H, Gelman M, Holmes J, et al. Safety and Tolerability of Once Daily Co-Formulated Bictegravir, Emtricitabine, and Tenofovir Alafenamide for Post-Exposure Prophylaxis after Sexual Exposure[J]. Journal of acquired immune deficiency syndromes (1999), 2022.
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