新冠病毒感染重症肺炎诊疗专家共识
“保健康、防重症”是新阶段新冠病毒感染救治的工作目标，重症肺炎的成功治疗是降低并发症和病死率的关键。一起来看看吧！
一、临床表现
（一）成人临床表现
大约80%的新冠病毒感染病例是轻度和自限性的，主要影响上呼吸道，肺受累有限。早期症状包括疲劳、发热、干咳、肌痛和嗅觉丧失；非典型症状包括寒战、胃肠道不适和神经系统改变。重型感染症状包括呼吸急促、呼吸困难、低氧血症、心血管并发症和广泛的肺部疾病。危重型感染症状包括呼吸衰竭、脓毒性休克、多系统器官功能障碍等，常伴有急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和弥散性血管内凝血病（DIC）。
（二）儿童临床表现
儿童感染最常见的症状是发烧，其次是咳嗽、流涕和喉咙痛，其他常见症状有头痛、腹泻、呕吐、乏力、肌痛、呼吸急促、心动过速、皮疹等。儿童重型和危重型发病率低于成人，但与成人相比，儿童的上呼吸道相对较狭窄，更容易出现类似喉气管支气管炎（简称croup）的严重临床表现，典型特征为突然发作的“犬吠样咳嗽”、吸气性喘鸣，严重者出现呼吸困难等喉梗阻表现，危及生命。极少数患儿感染后会出现COVID-19相关脑病、急性坏死性脑炎，重者可导致死亡。
二、重症高危因素
年龄≥65岁、未接种COVID-19疫苗或对COVID-19疫苗应答不佳、罹患慢性疾病（如：心血管疾病、慢性肾病、慢性阻塞性肺病、糖尿病并发症、神经认知障碍和肥胖症）等患者，发生重症肺炎的风险更高。
其他高风险疾病患者，包括癌症、囊性纤维化、肝病（尤其是肝硬化）、晚期妊娠和围产期女性、重度吸烟者以及镰状细胞病等，以及各种形式的免疫抑制人群，如肿瘤放化疗、器官或造血干细胞移植、先天性免疫缺陷、HIV感染、激素/免疫抑制剂/生物制剂使用者，也是罹患重症肺炎的高危人群。
三、重症早期预警指征
低氧血症加重或吸氧需求增加；呼吸困难症状加重；炎症指标（CRP、铁蛋白、血沉）或乳酸显著升高；心肌酶、肝酶和肌酐水平升高；凝血常规提示D-D明显升高；淋巴细胞计数进行性下降；肺内病变在短期内迅速进展等。
儿童患者应关注精神反应差、嗜睡、呼吸频率增快、有基础疾病（如先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、异常血红蛋白、重度营养不良等）、免疫缺陷或低下（长期使用免疫抑制剂）的患儿和新生儿。
急诊科分流早期预警评分（TREWS）、改良早期预警评分（MEWS）、快速急诊内科评分（REMS）是预测ICU入住和死亡可参考的关键指标。
四、重症诊断标准
（一）成人重型COVID-19诊断标准
符合以下任何一条，即可诊断为成人重型COVID-19：
1.出现气促，RR≥30次/分；
2.静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；
3.氧合指数(动脉血氧分压/吸氧浓度）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa），或在静息状态下呼吸空气时动脉氧分压≤60mmHg；高海拔地区应根据以下公式对PaO2/FiO2进行校正：PaO2/FiO2×[760/大气压(mmHg)]；
4．临床症状进行性加重，肺部影像学显示24～48小时内病灶明显进展>50%者。
（二）儿童重型COVID-19诊断标准
符合以下任何一条，即可诊断为儿童重型COVID-19：
1.持续高热超过3天；
2.出现气促（＜2月龄，RR≥60次/分；2～12月龄，RR≥50次/分；1～5岁，RR≥40次/分；＞5岁，RR≥30次/分），除外发热和哭闹的影响；
3.静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；
4.辅助呼吸（鼻翼扇动、三凹征）；
5.出现嗜睡、惊厥；
6.拒食或喂养困难，有脱水征。
（三）成人及儿童危重型COVID-19诊断标准
符合以下任何一条，即可诊断为危重型COVID-19：
1.出现呼吸衰竭，且需要机械通气；
2.出现休克；
3.合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。
五、重型COVID-19的治疗
（一）一般治疗
包括卧床休息；密切监测生命体征，特别是指脉氧饱和度；根据病情监测血常规、尿常规、CRP、生化指标（肝酶、心肌酶、肾功能等）、凝血功能、动脉血气分析、胸部影像学等。
（二）鼻导管或面罩吸氧
PaO2/FiO2低于300mmHg的重型患者均应立即给予氧疗。接受鼻导管或面罩吸氧后，短时间（1～2小时）密切观察，若呼吸窘迫和（或）低氧血症无改善，应使用经鼻高流量氧疗（HFNC）或呼吸机辅助通气。
（三）经鼻高流量（HFNC）氧疗
对于氧合指数（P/F）为200～300mmHg的患者，可以选择HFNC氧疗作为一线治疗。必须对接受HFNC治疗的患者进行密切监测，以防延误气管插管时机，可以选用ROX（呼吸频率-氧合）指数作为评估HFNC是否成功的预测指标[其算法为：（SpO2/FiO2）/呼吸频率]。
（四）呼吸机辅助通气
对于氧合指数≤200mmHg的COVID-19患者，可以尝试使用无创机械通气支持。对于氧合指数＜150mmHg、意识障碍、血流动力学不稳定、呼吸窘迫，或在接受了无创机械通气或HFNC后仍然低血氧的患者，给予气管插管、有创机械通气。
无禁忌证的COVID-19重症肺炎患者，建议同时实施俯卧位通气，即清醒俯卧位通气，俯卧位治疗时间每天应大于12小时。
（五）抗病毒治疗
1.奈玛特韦／利托那韦片(Paxlovid)：适用人群为发病5天以内的成人和青少年(12-17岁，体重≥40kg)。用法：300mg奈玛特韦（2片）与100mg利托那韦同时服用，每12小时一次，连续服用5天。
2.阿兹夫定：适用人群为发病5天以内的成人。用法：5mg阿兹夫定（5片），每天1次，连续服用7天，最多14天。
3.单克隆抗体：安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液用于治疗轻型和普通型且伴有进展为重型高风险因素的成人和青少年（12-17岁，体重≥40kg）患者。用法：二药的剂量分别为1000mg，在给药前两种药品分别以100ml生理盐水稀释后，经静脉序贯输注给药，以不高于4ml/min的速度静脉滴注，二药之间使用生理盐水100ml冲管。在输注期间对患者进行临床监测，并在输注完成后对患者进行至少1小时的观察。
4.静注COVID-19特异性人免疫球蛋白：可在病程早期用于有高危因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。使用剂量为400mg/kg，静脉输注，根据患者病情改善情况，次日可再次输注，总次数不超过5次。
5.康复者恢复期血浆：重型COVID-19患者可以从早期输注高滴度恢复期血浆中获益。可在病程早期用于有高危因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。输注剂量为200～500ml（4～5ml/kg），可根据患者个体情况及病毒载量等决定是否再次输注。
（六）免疫治疗
1.糖皮质激素。对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重型和危重型患者，酌情短期内（不超过10日）使用糖皮质激素。建议地塞米松5mg/日或甲泼尼龙40mg/日，避免长时间、大剂量使用糖皮质激素，以减少副作用。
2.白介素-6受体阻滞剂（托珠单抗）。对于重型、危重型且实验室检测IL-6水平升高者可试用。用法:首次剂量4～8mg/kg，推荐剂量400mg，生理盐水稀释至100ml，输注时间大于1小时；首次用药疗效不佳者，可在首剂应用12小时后追加应用一次（剂量同前），累计给药次数最多为2次，单次最大剂量不超过800mg。注意过敏反应，有结核等活动性感染者禁用。
（七）抗凝治疗
用于具有重症高危因素、病情进展较快的普通型、重型、危重型患者，无禁忌证情况下可给予治疗剂量的低分子肝素或普通肝素。发生血栓栓塞事件时，按照相应指南进行治疗。
六、危重型COVID-19的治疗
（一）ARDS的治疗
1.鼻导管或面罩吸氧。PaO2/FiO2低于300mmHg的重型患者均应立即给予氧疗。接受鼻导管或面罩吸氧后，短时间(1～2小时)密切观察，若呼吸窘迫和(或)低氧血症无改善，应使用经鼻高流量氧疗(HFNC)或无创通气(NIV)。
2.经鼻高流量氧疗或无创通气。PaO2/FiO2低于200mmHg应给予经鼻高流量氧疗(HFNC)或无创通气(NIV)。接受HFNC或NIV的患者，无禁忌证的情况下，建议同时实施俯卧位通气，即清醒俯卧位通气，俯卧位治疗时间每天应大于12小时。
HFNC初始参数设置为流量40～50L/min，FiO2为100%，使用期间密切观察生命体征和氧合情况，若氧合状态进行性发展至PaO2/FiO2＜200mmHg，或血氧饱和度（SpO2）＜93%伴或不伴有RR＞30次/分，预示HFNC成功率低，可转为无创通气（NIV）。
NIV根据潮气量及氧合改善情况进行参数设置。若短时间(1～2小时)治疗后病情无改善，特别是接受俯卧位治疗后，低氧血症仍无改善，或呼吸频数、潮气量过大或吸气努力过强等，提示NIV治疗疗效不佳，应及时进行有创机械通气治疗。
3.有创机械通气。一般情况下，PaO2/FiO2低于150mmHg，特别是吸气努力明显增强的患者，应考虑气管插管，实施有创机械通气。
目前没有判断患者是否需要气管插管的公认方法，但鉴于重型、危重型患者低氧血症的临床表现不典型，不应单纯把PaO2/FiO2是否达标作为气管插管和有创机械通气的指征，而应结合患者的临床表现和器官功能情况实时进行评估。
对于PaO2/FiO2＜150mmHg、意识障碍、血流动力学不稳定、呼吸窘迫、或在接受了无创机械通气或HFNC后仍然低血氧的患者，给予气管插管、有创机械通气。值得注意的是，延误气管插管，带来的危害可能更大。早期恰当的有创机械通气治疗是危重型患者重要的治疗手段。
4.体外膜肺氧合（ECMO）。对于危重型COVID-19患者，在实施肺保护通气和俯卧位通气后，仍然出现难治性低氧血症和/或高碳酸血症的，在经验丰富的医院，可以尽早实施ECMO。
（二）凝血功能监测与抗凝治疗
1.凝血功能监测。所有新冠病毒感染住院患者均应动态监测血小板计数、PT、APTT、纤维蛋白原、国际标准化比值（INR）和D-二聚体的变化。
2.抗凝治疗。所有新冠病毒感染住院患者均建议使用预防量的低分子肝素，或在监测血凝情况下应用普通肝素；对于新冠病毒感染伴有D-二聚体升高患者均强烈建议使用预防量的低分子肝素，或在监测血凝情况下应用普通肝素；对于重型和危重型COVID-19患者伴有VTE者，按照VTE原则采用治疗量的低分子肝素，或在监测血凝情况下应用普通肝素（排除肝素使用的禁忌证）；有明确的肝素使用禁忌证者，建议使用利伐沙班等抗凝制剂。所有的住院患者均应接受血栓预防的治疗和相关措施。
（三）营养支持治疗
重型和危重型COVID-19患者感染后机体代谢状态发生迅速变化，呈现高代谢特征，导致净氮丢失增加及负氮平衡。因此对于重型和危重型COVID-19患者，推荐实施早期营养风险评估和治疗（入住ICU24～48小时内可开始实施营养治疗）。
重型、危重型COVID-19患者往往存在经口进食困难，胃动力排空功能较好的患者选择鼻胃管途径，胃排空障碍的患者选择鼻空肠管途径。当肠道有功能且能安全使用时，应使用肠内营养（EN）。对不能耐受肠内营养全热卡管饲喂养者，可给予肠外营养（PN），即优先使用肠内营养。
营养治疗目标：入住ICU早期（第1周）营养治疗目标摄入热卡为20～25kcal/kg（若BMI＜30kg/m2，按实际体重；肥胖患者按校正体重）；入住ICU晚期，根据患者临床表现适当增加热卡摄入，达到30～35kcal/kg。每日蛋白质摄入量1.2～1.5g/kg。
（四）急性心肌损伤的管理
目前尚未有“新冠相关心肌炎”的统一诊断标准，国际上采用的标准多为：
1.有胸闷胸痛，呼吸困难等典型心肌炎的临床表现；
2.COVID阳性；
3.心内膜活检确诊或肌钙蛋白（cTNI/cTNT）升高和/或降低超过第99百分位上限，且无心肌缺血的临床证据，可伴B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平升高且有影像学证据。
新冠感染相关心肌炎的治疗根据临床严重程度不同而异。对严重的心肌炎病例，可考虑使用静脉丙种球蛋白、甲基强的松龙、托珠单抗等。
爆发性心肌炎导致严重心衰或心源性休克时，应使用血管活性药物、正性肌力药物或机械循环支持，包括VA-ECMO。存在左室功能障碍证据时，按照心衰指南指导进行药物治疗。
（五）慢性肾脏病、急性肾损伤的治疗
COVID-19患者急性肾损伤的发生与不良短期结局(如住院死亡)风险的增加密切相关。对重型COVID-19合并AKI、SIRS、MODS、CSS等患者，及时开展血液净化等肾脏替代疗法具有非常重要的意义。血液净化技术包括血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等，特别是CRRT在既往SARS、MERS及其他脓毒血症的抢救治疗中发挥重要作用。
（六）儿童多系统炎症综合征(MIS-C)
治疗原则是多学科合作，尽早抗炎、纠正休克和凝血功能障碍、脏器功能支持，必要时抗感染治疗。无休克者首选静脉用丙种球蛋白(IVIG)2g/kg，病情无好转时加用甲泼尼龙1～2mg/kg/日或托珠单抗等强化治疗；合并休克者首选静脉用丙种球蛋白(IVIG)联合甲泼尼龙1～2mg/kg/日；难治性重症患儿应用大剂量甲泼尼龙（10～30mg/kg/日）冲击或加用托珠单抗等免疫治疗。建议常规使用低剂量阿司匹林治疗［3～5mg/（kg•d），最大剂量81mg/d］，直至血小板计数和冠状动脉均恢复至正常。但对于有活动性出血或严重出血风险或血小板计数≤80×109/L的MIS-C患儿则避免使用，以免加重出血风险。
（七）重型、危重型COVID-19中医治疗
1.疫毒闭肺证
临床表现：发热面红，咳嗽，痰黄粘少，或痰中带血，喘憋气促，疲乏倦怠，口干苦粘，恶心不食，大便不畅，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉滑数。
推荐处方：化湿败毒护阴方
基础方剂：生麻黄6g、杏仁9g、生石膏30g（先煎）、甘草3g、厚朴15g、苍术15g、草果10g、茯苓15g、生大黄5g（后下）、葶苈子10g、槟榔10g、知母10g、僵蚕10g、玄参30g、赤芍10g。
服法：每日1～2剂，水煎服，每次100ml～200ml，一日2～4次，口服或鼻饲。
2.热结阳明，阴津耗竭证
临床表现：发热口渴，胸闷乏力，厌食，烦躁，大便干结，或数日不大便，或先有腹泻近日不大便。舌红降苔黄燥或无苔，脉沉细数，或浮大而数。
推荐处方：知母30g、生地30～60g、麦冬30g、青蒿15g、大黄10～30g（后下）、赤芍30g、玄参30g、厚朴15g、丹皮15g、炒杏仁10g、葶苈子15g、生甘草6g。
服法：每日1～2剂，大黄量可以增加，以大便通畅为要，水煎服，每次100ml～200ml，每日2～4次，口服或鼻饲。
3.气阴两虚，邪伏阴分证
临床表现：发热以午后及夜间为重，汗出，口渴心烦，神疲乏力，胸闷气短，大便正常或干结。舌质淡红或干红，少苔或无苔，脉细数。
推荐处方：太子参30g、麦冬30g、五味子10g、青蒿15g、知母10g、生地20g、玄参15～30g、丹皮10g、芦根15～30g、炒杏仁10g、黄芩10g、鳖甲15～30g（先煎）、苍术6g、甘草6g。
服法：每日1～2剂，水煎服，每次100ml～200ml，每日2～4次，口服或鼻饲。
4.内闭外脱证
临床表现：呼吸困难、动辄气喘或需要机械通气，伴神昏，烦躁，汗出肢冷。舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。
推荐处方：人参15g、黑顺片10g（先煎）、山茱萸15g，送服苏合香丸或安宫牛黄丸。
End