首都儿科研究所附属儿童医院儿童新冠感染诊疗参考方案
1、目前流行的毒株是什么？
2、儿童的流行病学特点是什么？
与感染其它毒株相比，抽搐/惊厥可能更常见于感染Omicron变体的儿童，据报道，住院患儿发生率可达20%。可发生在典型的热性惊厥年龄（6月龄~5岁）范围外的儿童中。在神经系统受累的患者中，12%的患者出现了危及生命的情况，包括严重的坏死性脑病、卒中和中枢神经感染/脱髓鞘等。
值得关注的是，儿童感染新冠后可能会出现多系统炎症综合征(MIS-C)并发症。
3、新冠病毒感染如何诊断？
▲病毒感染：流行病学史+临床症状+核酸/抗原
▲病毒肺炎：病毒感染+肺部符合肺炎的新发影像学异常
4、儿童感染如何分级？
5、儿童发生重症和危重症的高危因素有哪些？
6、儿童需要关注哪些重症和危重症的预警指标？
（1）超高热或持续高热超过3天；
（2）呼吸频率增快；
（3）心率增快；
（4）肢端冷或/及皮肤发花；
（5）不能用发热、镇静药物解释的持续的精神反应差、嗜睡等意识障碍，惊厥（没有癫痫、热性惊厥既往史，没有一级亲属热性惊厥家族史者须重点关注）及惊厥后意识状态不恢复，不能用镇静止痉药物解释者；
（6）外周血淋巴细胞计数降低，血小板减少；
（7）低/高血糖和/或乳酸升高；
（8）AST 、ALT 、伴或不伴BUN、Cr、BNP增高；
（9）炎性因子明显升高，包括PCT 、CRP、铁蛋白等；
（10）D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高；
（11）影像学：头CT/MRI：丘脑、脑干、基底节、白质、胼胝体病变、软脑膜炎症、梗塞、出血、胼胝体损伤 、脊髓MRI见脊髓病变等，病情进展时可在数小时内复查头CT或者MRI以协助诊断，尤其是ANE的丘脑病变；胸部影像学显示肺部病变明显进展；
（12）有基础疾病。
7、考虑重症推荐的实验室检查有哪些？
8、儿童感染常见的临床表现有哪些？如何治疗？
▲表现：儿童感染新型冠状病毒 Omicron 变异株后，以上呼吸道感染症状为主，主要是发热，其它症状依次为咳嗽，咽痛，流涕，呕吐，热性惊厥等。少数有声音嘶哑等急性喉炎或喉气管炎表现，或出现喘息、肺部哮鸣音等，发热的变化为：病程第1-3天发热，至病程第4天，95%的患儿发热均已得到明显缓解。
▲治疗
●中成药
9、儿童感染的皮肤损害有哪些表现？如何治疗？
儿童感染容易伴发皮肤表现，且类型多样，皮疹多于发热伴随或者热退后出现，皮肤表现与感染的不同阶段及严重程度有一定相关性。具体类型如下：
急性荨麻疹：典型全身泛发或散发的红斑、风团，时起时消，皮疹持续时间基本不超过24小时，消退后不留痕迹。皮疹可于热中疹出也可热退后疹出。
发疹/斑丘疹样（麻疹样）皮损：为粟粒大小红色或肤色丘疹和/或斑丘疹，表面可有轻度脱屑，泛发分布于面颈、躯干和四肢近段，向心分布，无黏膜受累，部分伴有掌跖受累。皮疹多为热退后疹出。
多形红斑样皮损：为泛发或者局限的鲜红斑疹，部分融合成片，可见红色晕环，可有水疱及坏死。该类患儿发热较重，持续时间较长，可于热中出疹或热退疹出。
10、儿童感染的神经系统表现有哪些？如何治疗？
▲新型冠状病毒感染神经系统受累表现
▲治疗
儿童可出现吉兰巴雷综合征、脑炎、脑膜炎甚至急性坏死性脑病（ANE） 等多种神经系统并发症，治疗原则同其他病因引起的相关疾病。
1）一般治疗：
①积极控制体温：物理降温联合药物降温，效果不佳者可予冰毯机、冰盐水静脉输入或灌肠、CRRT等；
②降颅压；
③镇静止惊：10%水合氯醛灌肠、地西泮或咪达唑仑静脉注射镇静、止惊；对癫痫持续状态及反复惊厥发作者可按照癫痫持续状态治疗，高乳酸血症者慎用丙戊酸；
④气道管理：Glasgow评分≤8分或病情进展迅速者及时予气管插管机械通气。
2）严重脑病特别是ANE，病情凶险，病死率较高，治疗推荐如下：
①激素和静脉注射丙种球蛋白（IVIG）冲击治疗：严重脑病，特别是确诊ANE者，立即给予糖皮质激素（甲强龙20-30mg/kg.d，单日最大量不超过成人量1g/d），连用3日，随后根据病情逐渐减量；同时联合IVIG冲击治疗，总量2g/kg，分1或2日给予；
②托珠单抗：对存在高炎症反应者，尤其是 IL-6 水平明显增高者，若激素和丙球等一线治疗24小时，效果不佳，可试用托珠单抗；（具体用法用量见问题21）
③血浆置换：可酌情选用，尤其是合并急性肝功能衰竭者；
④可试用改善线粒体代谢的鸡尾酒疗法：维生素 B1、维生素 B6、左卡尼汀等。
11、新生儿感染的特点有哪些？如何治疗？
重症新生儿诊断标准（文献）
易发展成重症患儿的高危因素：
1）症状多，呼吸道症状重；
2）低出生体重儿或早产儿；
3）合并有其他疾病：最常见的是先天性异常、脓毒症、黄疸、贫血。
▲治疗
目前尚无有效的用于新生儿的抗新冠病毒药物。目前的数据显示，新生儿以无症状及轻型病例为主，多需密切观察，无需特殊治疗。
1）常规护理
①严密观察患儿体温、呼吸、精神反应、面色、纳奶情况等；
②每日出入量：观察入量、尿量、皮肤弹性，注意有无脱水，保证新生儿每日液体需要量；
③营养供给：高热患儿可适当减少每次纳奶的量、增加喂养频次；
④皮肤护理：及时更换湿衣被服，衣着宜纯棉质。保持床单清洁、舒适；
⑤口腔护理：每天2－3次。
2）退热治疗
物理降温：新生儿发热，只能物理降温，没有退热药物可选。
3）对症药物
①清热解毒类药物：如健儿清解液等。
②鼻塞：
·湿毛巾敷鼻法：温湿毛巾敷在鼻根部；
·喷鼻剂：海盐水喷鼻。
③止咳化痰：如杏贝止咳等。
4）母乳喂养
如母亲身体状况不能耐受母乳喂养，可以考虑之前有冻母乳给宝宝提供母乳，或经规范消毒的捐赠人乳；若都不可行，配方奶喂养。
12、感染后并发症有哪些？
鉴别诊断：川崎病是本病的主要鉴别疾病，其他还包括细菌性脓毒症、中毒性休克综合征等感染性疾病，以及系统性红斑狼疮和其他血管炎等全身性炎症性疾病。
MIS-C治疗原则是尽早抗炎、纠正休克和出凝血功能障碍及脏器功能支持。一线治疗是 IVIG 2g/kg 和甲泼尼龙 1～2mg/kg/d；若无好转或加重，可予甲泼尼龙 10～30mg/kg/d，静脉注射，或英夫利西单抗 5～10mg/kg 或托珠单抗（剂量见问题23）。
疾病诊治需多学科参与，包括对症治疗、潜在疾病的治疗、物理治疗和心理支持治疗等。
13、合并肺炎的非重症患者是否使用激素治疗？
▲非重症患儿不建议常规使用激素，由主诊医师根据患者的具体情况决定。
▲如果氧合下降或吸氧需求上升可以考虑使用激素。
▲诱发哮喘急性加重的患者可按相应指南使用激素。
14、应用激素有何注意事项？
▲建议综合考虑患者病情进展速度、呼衰程度、影像特点、基础疾病等因素决定激素的剂型、剂量和用法，必要时酌情增量或减量。
▲推荐需要吸氧或机械通气的重症、危重症患者首选地塞米松，剂量 0.15~0.3 mg/kg.d，最大剂量 5mg，疗程不超过 10 天，也可选用其他糖皮质激素，如使用时间偏长不要骤停。
▲使用巴瑞替尼或托珠单抗时，需要与糖皮质激素联用。
15、何时考虑抗细菌治疗？
首次就诊的感染患者很少合并细菌感染，新冠本身也可引起长时间发热、脓涕或脓痰，如果患者没有合并白细胞增多、局灶性细菌感染影像表现、PCT升高等，抗菌素不是必须。但是需要警惕合并感染风险，及时行细菌、肺炎支原体、其他病毒、真菌等病原学检查。
16、是否进行抗凝治疗？
17、氧疗和机械通气有何原则？
18、肺炎及急性呼吸窘迫综合征（ARDS）如何管理？
肺炎及ARDS一般处理原则同其他肺炎，根据呼吸窘迫和缺氧程度选择不同的氧疗和呼吸支持方法。
19、可以用于儿童重型治疗的药物有哪些？
根据国家卫健委《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》和《儿童新型冠状病毒感染诊断、治疗和预防专家共识（第四版）》和国外一些指南或共识的推荐，可用于儿童新冠重症治疗且目前国内可及的药物包括激素、抗病毒治疗(奈玛特韦/利托那韦)、免疫调节治疗（托珠单抗或巴瑞替尼）、单克隆抗体（安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液）和人丙种球蛋白等。
20、如何合理使用奈玛特韦/利托那韦（Paxlovid）？
▲应用指征：儿童（年龄≥12 岁，体重≥ 40 公斤），伴有进展为重症高风险因素的轻至中度新型冠状病毒肺炎患者。
▲用法用量：
1）青少年（12-17 岁，体重≥40kg）：
2）对于6-14岁体重＜40kg患儿，某研究报道用药方案如下：
▲注意事项：
1）奈玛特韦片含乳糖。患有半乳糖不耐受、总乳糖酶缺乏或葡萄糖-半乳糖吸收不良等罕见遗传性疾病的患者应禁用本品；
2）既往有肝脏疾病、肝酶异常或者肝炎、黄疸病史的患儿应慎用本品；
3）该药物有非常多的相互作用，联合用药前需要关注。
21、如何合理使用巴瑞替尼？
▲应用指征：该药获得了FDA紧急使用授权(emergency use authorization, EUA)，用于治疗需要补充氧气、无创或有创机械通气或体外膜肺氧合(ECMO)的COVID-19，年龄≥2岁至18岁的儿童住院患者。
▲用法用量：2-9岁以下：2mg，1次/日；9岁以上：4 mg，1次/日，可与或不与食物同服，持续14天或直至出院(以先发生者为准)。
▲注意事项：
1）肾功能不全患者需根据肌酐清除率调整剂量；
2）用药期间监测血常规，当淋巴细胞绝对计数<200 cells/mm3或中性粒细胞绝对计数<500 cells/mm3需停药；
3）用药过程中如果出现任何严重过敏反应的症状和体征，立即停止使用巴瑞替尼；
4）在巴瑞替尼的临床试验中曾有胃肠道穿孔的报告，如果用药过程中出现新的腹痛、发热、寒战、恶心或呕吐，应进行评估；
5）不建议在使用巴瑞替尼期间接种活疫苗。
22、如何合理使用单克隆抗体（安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液）？
23、应用白介素-6拮抗剂（托珠单抗）有何注意事项？
▲应用指征：需要高流量氧疗或更强呼吸支持；吸氧条件下加用激素24小时内不改善，且CRP等炎症指标升高；年龄≥2岁的儿童，可考虑接受托珠单抗治疗。
▲用法用量：体重<30kg者，推荐剂量为12mg/kg，用0.9%氯化钠稀释至50ml; 体重≥30kg者，推荐剂量为8mg/kg，用0.9%氯化钠稀释至100ml，用于输注。
▲注意事项：一般在住院96小时内，或者接受ICU级别治疗的24-48小时内使用；与激素联用，通常为单次静脉滴注给药，必要时评价再次用药，但不超过2次。
▲相对禁忌：对托珠单抗过敏、存在其他不受控制的严重感染、中性粒细胞计数<1000/ul、血小板计数<50,000、谷丙转氨酶（ALT）>10倍正常上限。在免疫功能低下的个体中应谨慎使用托珠单抗。
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