留置针竟扎在丁丁上，这种奇葩位置你打过针吗？
下图是丁香护士公众号一篇文章的留言：
图源：公众号截图
最近我们病区就遇到几个静脉条件不好的老年患者，因新冠入院，年龄八、九十岁，静脉是细、硬、滑、脆，扎过针的地方常常是瘀斑一片。
虽然心想给患者留置中心静脉导管，但最终因为各种原因无法实施，责任护士还是硬着头皮给病人打了留置针。
某日责任护士俏俏在给一 90 多岁的高龄患者打留置针，笔者在一旁用手机给她打光，顺便记录了留置针穿刺过程。
责任护士也曾建议主管医生给患者下个中心静脉置管的医嘱，但最终该患者在将近 20 天的住院过程中都是通过外周静脉留置针给药的。
这些留置针奇葩打法，你见过吗？
NO1.
留置针逆向穿刺
患者是一位 80 岁的肿瘤患者，确诊肺癌已经 5 年余，之前责任护士看到他的静脉就摇头，这次患了新冠肺炎后静脉穿刺更难了。
好不容易在手背上找到了一条静脉，如果向心方向穿刺，留置针进针点不好选择，固定也不方便，于是采用逆向方法进行穿刺，穿刺过程倒是很顺利。
文献报道，逆向穿刺输液是一种有效的静脉穿刺输液的方法，采用逆向穿刺输液，药物滴速及输液效果不受影响，对血管条件差、长期输液后静脉穿刺困难者更有临床意义。逆向静脉穿刺输液操作简单，容易掌握，只要掌握其优缺点及适应症，扬长避短，就可以起到合理安排静脉血管，保护静脉血管的作用。
1.细小静脉不宜。
选择静脉时，不宜选择手指、足趾向上回流的小静脉。因此处无交通支，如果逆向穿刺将造成血液淤积，致使穿刺输液失败。
2.水肿患者不宜。
水肿患者因为血容量扩张引起静脉压升高，栓塞等致患肢静脉回流受阻静脉压升高。
静脉压升高可使毛细血管静脉端的静水压升高，从而造成毛细血管静脉端的组织间液回吸收障碍，使滤出大于重吸收，导致组织间液扩张。
如果行逆向静脉穿刺输液，轻者液体不滴，重者加重组织间液扩张，加重肢端水肿。
3.成人下肢不宜。
由于重力作用以及下肢处于远心端的影响，下肢的静脉循环不如上肢，下肢输液药物能通过心脏泵血达到全身各处起效的时间慢于上肢输液。
特别是老年人体质弱、大手术后等需长时间卧床的患者，下肢静脉的血液循环差，因而容易形成下肢静脉血栓。
4.刺激性药物不宜。
输入一些刺激性较强的液体，如配伍有氯化钾针剂的液体、甘露醇等不宜选择逆向穿刺。因为逆向穿刺的静脉往往细小，输液时疼痛感更强，且刺激性强的液体更容易使静脉发生硬化。
此外，如化疗药物禁止逆向静脉穿刺输液，因为这些药物静脉不良反应严重，如发生静脉炎或药物外渗会影响肢体功能。
NO2.
留置针打在手指静脉
下面 2 张打了留置针的图片来自笔者朋友圈。从图片中可见，留置针固定得非常妥当。
为患者打留置针的是宁波某三甲医院泌尿外科的费护士。据悉，打在手指静脉的留置针都使用了 4 天，因为护理部规定留置针留置 4 天后就要拔除。
我们都知道，对成人患者外周静脉输液部位选择，2016 版 INS《输液治疗实践标准》有以下规定：
对于成年患者：
对于所有患者：
笔者认为，留置针打在手指静脉实属无奈之举，能在手指上穿刺成功并保留 4 天的可以说是穿刺高手。如果有其他选择的话，相信是不会在手指上做文章的。
NO3.
留置针打在下肢静脉
对于成年患者，虽然要避免使用下肢静脉进行穿刺，但在找不到穿刺静脉的情况下，相信大家都在下肢静脉进行过穿刺。
如下图中的患者，就是在找不到合适静脉的情况下做出的选择。
据责任组长反馈，这条静脉摸上去弹性也不好，当时也是抱着试试看的心态进行穿刺的，好在一针成功。
为什么静疗标准不推荐成人患者选择下肢静脉进行输液呢？
文献报道，其原因主要有：
穿刺有风险，操作需谨慎。
其实，上述这些位置还不是最奇葩的。笔者有看到护士们分享过打在更奇葩位置上的操作经验和心得。
2021 版 INS《输液治疗实践标准》就穿刺部位选择提供了新的建议：
笔者认为，不管是选择在常规部位，还是奇葩部位，输液期间护理人员一定要加强巡视，重视对留置针穿刺部位保护，一旦发现药物外渗/渗出要及时采取合理的措施进行处理，避免引起不必要的医疗纠纷。
留置针穿刺部位保护措施
A . 特定患者人群包括儿童、老人或有认知功能障碍的患者，有血管通路装置意外移位或患者自行拔出的可能。在血管通路装置留置期间，选择血管通路装置穿刺部位或管路保护方法（如透明塑料套），如果已经尝试其他措施或尝试失败，可考虑物理固定装置（如连指手套）。所有患者都可能需要临时保护血管通路装置穿刺部位，避免潮湿、其他污染物或日常生活导致的导管移位。
根据对患者的身体情况、行为状态、认知水平和心理状态进行评估，选择合适的部位保护方法或物理固定装置。
使用部位保护方法或固定装置时，应允许对血管通路装置穿刺部位和血管进行观察和评估，不产生压迫造成屈曲位置或装置下方血液循环障碍、压疮、皮肤损伤或神经损伤。物理固定装置应置于血管通路装置部位的远端。穿刺部位的保护方法或选定的固定装置应不影响输液流速、给药方法、血管通路装置部位的固定或导管的固定/稳定。
非关节部位保护装置以及所有固定装置应定期移除，以评估末梢循环状态，提供监测适度活动范围的机会。
应定期评估患者在没有物理固定装置的情况的安全性，决定是否需要装置。在患者身体状况允许时，应尽快移除物理固定装置。
B. 对患者、看护者或委托人进行物理固定装置合理使用的宣教。
C. 至少应记录物理固定装置的基本原理；固定装置的类型和位置；固定装置的解除和再次使用；穿刺部位和循环评估；由固定装置引起的任何并发症；患者对固定装置的反应；对固定装置需求的再评估；患者宣教以及装置的移除。
随着静脉输液工具的发展，如今 CVC、PICC、PORT 等在临床上的使用已经得到了推广。在条件允许的情况下，建议选择中心静脉置管，非常规部位建议尽早拔除。
作为临床护士的你，有没有类似的经验分享呢？欢迎在文末留言参与讨论。
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