瞳孔变化的临床意义，快来掌握吧！

好医师导语观察瞳孔的变化，有助于昏迷、惊厥、休克、中毒、呼吸衰竭及循环衰竭患者的病情判断，对于颅脑病变的定位诊断尤为重要。今天就为大家介绍瞳孔变化的相关内容。

瞳孔大小

瞳孔的大小是由动眼神经的副交感神经纤维（支配瞳孔括约肌）和颈上交感神经节发出的节后神经纤维（支配瞳孔开大肌）共同调节的。  在普通光线下瞳孔的直径约 3～4 mm，一般认为瞳孔直径小于 2 mm 为瞳孔缩小，大于 5 mm 为瞳孔散大。

图1 瞳孔变化神经肌肉调节通路

• 瞳孔缩小，见于颈上交感神经径路损害

图2 瞳孔缩小

图3 神经元损害对应病变

一侧颈上交感神经径路损害则出现一侧瞳孔缩小，常见于 Horner 综合征。horner 综合征 + 上肢症状（疼痛、感觉障碍、乏力），则要考虑是否有肺尖占位；horner 综合征 + 颈痛，则要考虑是否存在颈动脉夹层。 

如果损害双侧交感神经的中枢径路，则出现双侧瞳孔针尖样缩小，见于脑桥出血、脑室出血压迫脑干或镇静催眠药中毒等。 

• 瞳孔散大，多见于动眼神经功能障碍

图4 瞳孔散大

瞳孔散大或扩大，是神经外科医生所重点关注的一项体征。

由于动眼神经的副交感神经纤维在神经的表面，所以当颞叶钩回疝、颅内肿瘤压迫、脑水肿等导致颅内压增高时，可首先出现瞳孔散大而无眼外肌麻痹。 

视神经病变失明及阿托品类药物中毒时瞳孔也可散大。

有时术中操作，仅仅是见到动眼神经时，术后都有可能出现瞳孔散大。当然更多的是因为术中的牵拉或蛛网膜下腔内的出血刺激引起动眼神经功能短暂性障碍，从而导致术后瞳孔散大，一般都可以恢复。

有时中脑病变也可能出现瞳孔散大，但往往是Parinaud 综合征的一种体征，容易鉴别。

瞳孔对光反射异常

瞳孔对光反射是指受到光线刺激后瞳孔缩小的反射，分为直接光反射和间接光反射。光反射传导径路上任何一处损害均可引起瞳孔光反射消失和瞳孔散大。 

图5 对光反射传导径路：

由于参与瞳孔光反射的纤维不进入外侧膝状体，所以外侧膝状体、视辐射及枕叶视觉中枢损害引起的中枢性失明不出现瞳孔散大及光反射消失。  

辐辏及调节反射异常

辐辏及调节反射是指注视近物时双眼会聚（辐辏）及瞳孔缩小（调节）的反射，两者也合称集合反射。 

图6 辐辏反射及调节反射传导径路

辐辏反射丧失见于帕金森综合征（由于肌强直）及中脑病变。 

调节反射丧失见于白喉（损伤睫状神经）及脑炎（损伤中脑）。 

特殊瞳孔变化

•  阿罗瞳孔（Argyll-Robertson pupil） 

表现为两侧瞳孔较小，大小不等，边缘不整，光反射消失而调节反射存在，是由于顶盖前区的光反射径路受损所致。

常见于神经梅毒、偶见于多发性硬化及带状疱疹等。由于顶盖前区内支配瞳孔光反射和调节反射的神经纤维并不相同，所以调节反射仍然存在。

• 埃迪瞳孔（Adie pupil） 又称强直性瞳孔（tonic pupil）

多见于中年女性，表现为一侧瞳孔散大，直接、间接光反射及调节反射异常。在普通光线下检查，病变瞳孔光反射消失；但在暗处强光持续照射，瞳孔可出现缓慢的收缩，光照停止后瞳孔又缓慢散大。

调节反射也同样反应缓慢，以一般方法检查瞳孔不缩小，但让患者较长时间注视一近物后，瞳孔可缓慢缩小，而且比正常侧还小，停止注视后可缓慢恢复。伴有全身腱反射（特别是膝反射和跟腱反射）减弱或消失。

若同时伴有节段性无汗及直立性低血压等，称为埃迪综合征（Adie's syndrome），其病因和发病机制尚不清楚。

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