行业 | 从前凭此拿诺奖！如今只道是寻常：缝血管究竟有多难？

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前言

肉眼难辨的细针，毫米直径的血管，动辄十几个小时的手术，多年无数针的“魔鬼训练”……从前，缝合血管的大夫既要有能绣花的巧手，又要有跑马拉松的毅力，才能把破损的血管修复好。而如今，血管吻合工具的出现让这一切变得如此简单，其能大幅缩短手术时间，大大减少血管内皮损伤，非常适合手工吻合技术较不熟练的外科医生使用。术后通畅率、血栓形成率、远期并发症发生率与手工吻合并无统计学差别。

一、血管吻合器诞生之前——荣获诺奖的手工针线缝合血管技术

血管缝合之父——亚历克西斯·卡雷尔（Alexis Carrel）（左）及诺贝尔生理及医学奖（右）

卡雷尔绘制的血管缝合示意图（图片来源：网络）

1902年，亚历克西斯·卡雷尔（Alexis Carrel）在《里昂医学》上发表了一篇论文，介绍了自己发明的血管缝合法：他提出首先在血管破裂处等距先缝上三针，以将伤口固定成两段折线的形状，之后，他用消毒过的蚕丝线将血管断端反折出来对合缝合，使内壁光滑、血流不受影响。

这个方法很快引起了外科界的注意，1906年卡雷尔成为了洛克菲勒医学研究所的准会员，就是在洛克菲勒医学研究所里开展的一系列研究让他赢得了1912年的诺贝尔生理及医学奖。

Carrel提出的手工针线缝合血管技术具有临床效果确切、廉价、易于实现等优点，但存在耗时长、针线异物残留、缝合质量因术者熟练度不同而偏移较大等缺点。且这种方法也不完全符合卡雷尔本人提出的4个理想血管吻合原则，即：避免吻合口狭窄、避免血管腔狭窄和凹凸不平、断端血管内膜紧贴、避免吻合材料与血液直接接触。

因此，血管吻合工具（Vascular closure device，VCD）及技术的开发成了研究者关注的焦点，希望能弥补手工吻合的不足。而Carrel提出的理想血管吻合4原则是血管吻合工具改进的目标。

二、GEM-Coupler微血管吻合器

美国Synovis公司标志（图片来源：Synovis官网）

Coupler微血管吻合器为美国Synovis公司全球独家产品，在美国有超过20年的临床使用经验，且具有发明保护专利。如今Coupler已经成为美国显微外科医生微血管吻合手术的常规方法（吻合静脉的金标准）。

Coupler微血管吻合器（左上）、辅助装置（右上）及配有不同颜色塑料柄的辅助装置（下）

Coupler主体是分别套在血管两个断端的反向吻合的针环结构，通过耦合针的对接固定来实现血管吻合。白色部分为超高分子聚乙烯，突出的钢针为外科级不锈钢。不同颜色的塑料柄表示微血管吻合器的不同大小，便于术中识别。

（数据来源：Shareef Jantic. Plastic and Recomstructive Surgery. 2010;125:792-798）

对应用微血管吻合器的1000例乳腺重建血管吻合进行回顾性研究，结果显示：微血管吻合术血栓事件发生率仅为0.6%。

(数据来源：William W.Shaw, Reconstructive Microsurgery.1997;13(4):257-262)

研究者利用大鼠股静脉吻合模型（1.1-1.6mm），将微血管吻合器与传统吻合方法进行比较。结果显示微血管吻合器效果更好，通畅率100%。

（数据来源：Ivica Ducic.et al.Microsurgery.2011:31 360-364）

另一项回顾性研究中，对93个患者进行了96次连续游离皮瓣手术。研究结果表明使用微血管吻合器与传统手工缝合术相比，平均吻合时间缩短18分钟。

三、StarClose SE血管闭合系统及Perclose ProGlide血管缝合器系统

StarClose SE血管闭合系统、Perclose ProGlide血管缝合器系统及对应示意图

（图片来源：Abbott官网）

StarClose SE血管闭合系统、Perclose ProGlide血管缝合器系统是美国雅培（Abbott）公司在血管闭合领域的代表性产品。该系列产品应用于股骨动脉和静脉通道，与手术缝合相比，显著降低了术后的感染和死亡率，并大大缩短患者住院时间。 

四、Angio-seal机械-生化血管闭合系统

Angio-Seal血管闭合系统示意图

（图片来源：网络）

Angio-Seal闭合装置利用附在装置上的锚封闭血管穿刺点，同时与胶原海绵形成机械作用，形成锚-血管穿刺口-胶原蛋白的三明治结构。除机械性封闭之外，胶原海绵中的凝固胶原起到诱导作用，促进血管闭合。Abbott Vascular公司于2016年初收购了St. Jude Medical公司及其VCD产品。

五、Mynx Grip可吸收血管闭合器系统

Cordis公司的生物可吸收性MynxGrip血管闭合器

（图片来源：网络）

第一批成功应用生物可吸收技术的血管闭合器之一是Cordis（Cardinal Health公司的分部）制造的Mynx Grip血管闭合器。它使用聚乙二醇（PEG）聚合物作为紧贴血管壁的密封材料，使得动脉切开创口主动闭合，而密封材料会在30天内完全吸收。

六、Celt ACD血管闭合系统

Vasorum公司Celt ACD血管闭合系统

（图片来源：Vasorum公司官网）

最新进入美国血管闭合市场的是Vasorum公司及其Celt ACD血管闭合系统。2016年7月，它获得了美国食品和药物管理局(FDA)的批准。该产品可以立即封闭5,6和7F的穿刺点，并有着比其他设备更为广泛的临床用途。

Vasorum公司表示，该设备可以闭合钙化血管中的多个穿刺点。该公司还在开发一种大口径装置以封闭12-14F的穿刺点。截至目前，在欧洲开展的20,000多例患者植入手术中，Celt ACD® 已证明可使钙化血管多个再次穿刺的地方立即闭合，在同类动脉穿刺闭合设备中具有极佳的表现。

七、Manta大口径血管闭合器

2017年12月，Essential Medical公司完成了对Manta大口径血管闭合器的注册，并于2018年第一季度末向FDA提交市场前批准(PMA)申请。FDA于2019年2月1日批准了由EssentialMedical，Inc.生产的MANTA血管闭合装置。该公司表示，它可以在60秒内对高血压血管进行封闭。MANTA装置类似于加大版的AngioSeal(Terumo)装置，用以闭合直径10到25Fr的血管。

相对于Angio Seal系统，MANTA装置新增了一个深度定位器，用以确保大底板或锚板在正确的位置上。MANTA EU FIH试验的结果显示，MANTA装置的主要血管并发症发生率为2％，且没有轻微并发症。

总结

目前血管吻合器已经有了长足的发展，种类繁多的血管吻合器中，有单纯的机械性封闭，也有配合胶原的生化性辅助封闭，同时在结构和尺寸上更是不断寻求革新和突破。虽然其提升医疗效果和效率的优点显而易见，但也有一些缺点，比如其作为异物会引发无菌性炎性反应，血管有阻塞的风险，不可吸收的针环结构会使吻合处血管丧失正常舒缩的生理功能，不适合未成年患者使用，且耗材成本较高等。

一个理想的血管吻合器，应该同时具备操作简单、成功率高、围手术期风险小、远期血管狭窄发生率低、制动时间短、可耐受反复穿刺等优点，很遗憾目前尚无一产品能够满足以上所有要求。因此血管吻合器在今日仍不能完全代替手工吻合，外科医生在拥抱新技术的同时，也依旧不能忽视血管缝合技术的训练。

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作者 小鸣yy  |  编辑 王卓逸  |  排版 墨非

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