病例讨论| 浙二神外周刊（第47期）--垂体瘤手术+伽玛刀后并发假性动脉瘤一例
患者：女，52岁，因“垂体瘤术后6年，右鼻腔出血1月”，经MRI检查，疑“垂体瘤再复发”收入院。
患者在再入院6年前，因右侧视力下降，MRI检查，诊断为“侵袭性垂体瘤”（图1A），垂体激素无异常，在本院行经蝶手术治疗。术后视力恢复正常，术后3个月MRI复查，显示垂体瘤基本全切，仅右侧海绵窦内少量残留（图1B）。术后14个月后随访复查，视力正常，但MRI提示肿瘤有复发（图2A），考虑复发肿瘤主要位于右海绵窦，再手术仍难以全切，故建议行伽玛刀治疗；伽玛刀后半年，复查MRI示肿瘤大小差不多，瘤内信号降低（图2B）；之后连续每年复查显示肿瘤逐渐缩小；至伽玛刀后3年半（术后4年半），显示垂体瘤缩至最小，控制良好（图2C）；至伽玛刀后5年（术后第6年），再入院前一月，患者出现右鼻腔出血，量不多，来院复查，MRI提示“垂体瘤复发”（图3），患者要求再次手术，收入病房。
入院查体：一般可，视力正常，余颅神经也未见异常。垂体内分泌检查无异常。
图1. A. 术前MRI提示垂体瘤，向右海绵窦侵袭，向上压迫视交叉。B. 经蝶手术后3月，显示肿瘤基本全切。
图2. A. 一年余后复查MRI显示垂体瘤复发，主要位于右海绵窦。B. 行伽玛刀后半年，肿瘤未再增大，瘤内信号降低。C. 伽玛刀后3年半，复查MRI示肿瘤缩至最小，控制良好。
图3. 伽玛刀后5年，MRI显示垂体瘤“复发”。
术前检查，视力视野仍然正常，垂体内分泌无殊，鼻腔未见出血。诊断考虑为“垂体瘤复发”。完善术前检查后，于全麻下再次行经蝶“垂体瘤”切除术。术中发现蝶窦腔内红色搏动性肿物（见视频，长按并识别下方二维码可观看手术视频），核查MRI，考虑为“假性动脉瘤”，告知家属，终止手术。与家属沟通签字次日行DSA检查，证实为“右侧颈内动脉海绵段假性动脉瘤”（图4A），同时按压患侧颈总动脉再行健侧颈内动脉及椎动脉造影，显示侧枝循环代偿情况不佳，逐植入Jostent带膜支架闭塞假性动脉瘤并保持载瘤动脉通畅（图4B），术后无缺血等神经系统并发症，随访7年情况良好。
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图4. A. DSA显示右颈内动脉海绵窦段假性动脉瘤；B. 带膜支架覆盖假性动脉瘤，颈内动脉通畅完好。
颅内假性动脉瘤常由于锐器伤、火器伤、动脉血管性病变、炎症、肿瘤侵袭及医源性损伤等引起[1,2]。其中医源性损伤主要包括手术创伤和放疗。
蝶鞍区病变，由于毗邻颈内动脉，手术时易导致颈内动脉的损伤，特别是当肿瘤侵袭或包饶颈内动脉时更易发生。经蝶垂体瘤手术，无论是显微外科还是内镜手术，是引起颈内动脉医源性假性动脉瘤最常见的原因，除此以外，还可引起颈内动脉海绵窦瘘及颈内动脉梗塞等[3,4]。假性动脉瘤的形成是术后鼻腔大出血的主要原因，一般发生在经蝶手术后早期，多和术中颈内动脉直接损伤有关，常有术中大出血发生。因此，对于术中有颈内动脉损伤大出血的病人，术后需及时血管造影检查，并密切随访。
放疗可导致血管闭塞等延迟性血管病变已被公认。这与放疗后可持续损伤并引起血管内膜的内皮细胞层增生和纤维化，平滑肌层肥大及炎症细胞浸润有关。正是利用这一点，伽玛刀可用于治疗动静脉畸形等；但相较于血管闭塞、放疗，包括立体定向放疗引起假性动脉瘤的发生率要低很多。单纯放疗引起的假性动脉瘤最常见报道于鼻咽癌，其次是前庭神经鞘瘤，垂体瘤单纯放疗引起的假性动脉瘤很少见。Takao等[5]曾报道一例听神经瘤伽玛刀治疗后出现小脑前下动脉假性动脉瘤，其假性动脉瘤的位置位于伽玛刀靶区的中心。
目前，对于放疗引起假性动脉瘤的研究比较少，其根本机制也不很明确，主要由以下几种假说：
放疗引起动脉粥样硬化性改变，表现为血管内膜的弹力层纤维化，炎症细胞浸润及平滑肌层变薄。
还有人则提出放疗先引起血管狭窄，然后血液湍流及流体静力学对狭窄部分的作用引起了假性动脉瘤的产生。
放疗先导致血管内膜的损伤破碎，继而内膜与血管壁分离，最后形成假性动脉瘤[6,7]。
本病例是在经蝶垂体瘤手术后6年，伽玛刀治疗后5年出现假性动脉瘤，比较少见。该假性动脉瘤是手术抑或伽玛刀损伤所致尚不能明确。但考虑第一次手术中无颈内动脉损伤出血，以及复发垂体瘤主要在右侧海绵窦，是伽玛刀的靶点所在，且动脉瘤形成是在伽玛刀后5年发生，因此，考虑后者引起的可能性更大。但也有可能是在第1次手术中损伤了血管外膜，伽玛刀治疗加剧了这种血管损伤的过程，导致了最终假性动脉瘤的形成。
Sutton等[8]认为，医源性假性动脉瘤从外形上可以分为两种类型：纺椎型和囊型。纺椎型假性动脉瘤是由于在剥离肿瘤包膜时，周围的血管外膜变薄，术后逐渐膨胀而引起的，他们认为对于纺椎型的假性动脉瘤可以临床随访，因为其出血的几率很低。而对于囊型动脉瘤由于是血管外膜的完全损伤，其术后出血的概率非常高，必须进行干预。
典型的假性动脉瘤在MRI中有一定的影像学特征，如血管流空影，若内有血栓则需与垂体瘤等肿瘤病变相鉴别。一般血栓增强后无明显强化，而肿瘤则可明显强化。若仍无法分辨，则建议行血管造影明确诊断。术中若遇可疑动脉瘤时，需仔细核对片子，必要时可穿刺排除，切忌盲目切开。本例术前没有及时发现为假性动脉瘤，以为是“垂体瘤复发”行经蝶手术，术中发现蝶窦腔内有红色搏动性肿物，结合复习MRI片子，考虑为假性动脉瘤，幸好未予切开和穿刺，否则术中出血将难以控制或有可能造成颈内动脉的闭塞。终止手术后进一步DSA检查证实为假性动脉瘤。
假性动脉瘤的处理包括对急性出血及未出血的处理。急性出血患者常以鼻腔大出血或者突发的意识下降为首要表现，最危险的情况称为颈动脉爆裂综合征（carotid blow-out syndrome，CBS），CBS的概念在1962年首先提出，是颈动脉或其主要分支上的假性动脉瘤破裂所致的罕见并发症，死亡率高。血管造影常常提示瘤体远离血管分叉部，可用于与真性动脉瘤相鉴别。
急性破裂的假性动脉瘤治疗方法主要由以下几种：
动脉结扎作为传统的治疗CBS的方法，包括颈总动脉结扎和颈内动脉结扎，其导致神经疾病发生率为60%，死亡率40%[9]，rennan和Jafek[10]在总结了10年的颈动脉手术经验后，认为颈总动脉、ICA单纯结扎或切除术风险大，生存率低，不宜提倡。
搭桥手术在治疗放疗引起的假性动脉瘤有效，尤其是容易复发的类型[11,12]，但有较高的设备及技术要求，且对于急诊病人，由于其血流动力学不稳定，也不适合行搭桥手术。
介入治疗引起的并发症较少，死亡率较低，利用球囊，弹簧圈等血管介入栓塞手段治疗颈内假性动脉瘤有很高的即刻止血率[13,14]，但也有15-20%的人出现即刻的或延迟性脑梗死[15,16]。因此需要行球囊阻断试验（ballono cclusion test，BOT）来评估永久性颈内动脉栓塞病人的大脑耐受性[17]，但部分病人即使行加强BOT也会出现延迟性缺血情况，而导致严重并发症。除了BOT外，血管造影时按压患侧颈动脉（Cross compression），再行健侧颈内动脉及椎动脉造影，可以了解侧支循环代谢情况[18]，以指导不同的处理方法。
随着带膜支架问世，使颅内巨大复杂性动脉瘤、假性动脉瘤、动静脉瘘等永久性封堵血管瘘口而保留载瘤血管通畅成为可能，且取得了良好的效果[8,19-21]。尽管血管覆膜支架植入也存在术后血管狭窄的风险，但该技术目前仍不失为解决ICA破裂最理想的治疗方法。其他新的治疗方法还有血流导向支架（flow-diverting stents）等需要积累更多的经验来验证其效果。
CBS病人的处理流程，可按照下图（图5）进行处理[22]。对于病情比较稳定的未破裂假性动脉瘤病人，可通过充分的评估，根据上述原则作出相应的处理方法。
图5. CBS病人处理流程（Algorithm for the management of patients with acute carotid blow-out syndrome）
总之，由于医源性假性动脉瘤一旦破裂可导致严重后果，应引起我们足够的重视。术前仔细评估影像学资料非常重要，对怀疑有假性动脉瘤者，需及时行血管造影，明确诊断后使用带膜支架介入治疗是首选的治疗手段。
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（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科虞军副主任医师总结，张建民主任审校并终审。）
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