室性心动过速的诊断标准和鉴别方法，你了解多少？

室性心动过速（VT）是宽QRS波心动过速的最常见原因，是死亡率较高的疾病。医生在急诊面对宽QRS波心动过速时所做出正确的诊断以及相应的处理显得尤为重要。那么，室速应该如何诊断和鉴别诊断呢？

室速的诊断标准是什么？

典型室速根据发作时的心电图或动态心电图结合其基础心脏情况即可以诊断。

1．症状

室速的临床表现与室速发作时的心室率、持续时间、基础心脏病和心功能状态有关。

非持续性室性心动过速（NSVT）有时可以没有症状，持续性单形性室性心动过速（SMVT）发作时常伴有血液动力学障碍或低血压、心绞痛、晕厥等。室颤或无脉性室速是心脏骤停的常见形式。

2．心电图表现

图1 QT间期正常的多形室速心电图表现

（1）3个或以上的室性期前收缩连续出现。

（2）QRS波形态畸形，时限>0.12 s，ST-T波方向与QRS波主波方向相反。根据QRS波形态分为单形或多形室速。

（3）心室率通常为100~250次/分。

（4）心房独立活动与QRS波无固定关系，形成房室分离。

（5）部分患者可见心室夺获与室性融合波：室速发作时少数室上性冲动可下传至心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波。室性融合波的QRS形态介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室。心室夺获和室性融合波的存在为诊断室速提供重要依据。

（6）室颤的波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波、ST段与T波。

（7）室速/室颤风暴：是指24 h内自发的室速/室颤≥3次。

图2 室颤的心电图表现

图3 室速电风暴心电图表现

室速和宽QRS型室上速如何鉴别？

宽QRS型室上速包括室上性心动过速伴束支阻滞、室内差异性传导以及房室正路逆传型AVRT。

1. 鉴别诊断的原则

（1）首先判断血液动力学状态。若不稳定，直接电复律。

（2）血液动力学稳定者，询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施。陈旧心肌梗死伴有新发生的宽QRS波心动过速，极可能为室速。

（3）通过12导联心电图寻找房室分离证据。若有房室分离（图4），则可明确为室速。若无房室分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊断，按照室速处理。

图4 房室分离的心电图表现

2.鉴别方法

（1）使用特征性的心电图表现进行快速判断

①是否存在房室分离（图4），房室分离诊断室速的特异性高达100%，但敏感性差。

②是否存在无人区电轴（图5）：无人区电轴是指心室除极的额面电轴落在第3相限，即Ⅰ和aVF导联QRS波的主波均为负向。无人区电轴诊断室速的特异性几乎为100%，但该标准对右心室室速无效。 

图5 无人区电轴

③是否存在胸前导联QRS波同向性（图6）：胸前导联QRS波同向性是指心动过速发生时，12导联心电图V1~V6导联的QRS主波均直立或均为负向。

图6 胸前导联QRS波同向性心电图表现

（2）aVR单导联法 

图7 aVR单导联诊断室性心律失常流程图

①aVR导联初始是否呈R波，在aVR导联QRS波呈R或RS诊断为室速，如呈qR型进入下一步。

②QRS起始r波或q波宽度>40 ms，诊断室速。

③QRS负向波起始有顿挫则诊断为室速。

④起始（Vi）和终末（Vt）室壁激动速率比（Vi/Vt），通过测量体表心电图电压来计算（QRS波起始后移40 ms处测得电压绝对值为Vi，QRS终点前移40 ms处测得电压绝对值为Vt）。Vi/Vt≤1诊断为室速，否则为室上性心动过速。

（3）Brugada四步法

①若发现房室分离，则诊断室速；否，转下一步。

②若aVR导联起始为R波，则诊断室速；否，转下一步。

③若QRS波型不是束支或分支阻滞图形，则诊断室速；否，转下一步。

④Vi/Vt>1提示室上性心动过速，Vi/Vt≤1提示室速。

（4）Vereckei四步法

①是否存在房室分离，是，诊断室速；否为室上性心动过速。

②aVR导联，QRS波呈R型或RS型，是，诊断室速；否，为室上性心动过速。

③QRS波是否符合束支阻滞或分支传导阻滞图形，如不符合，诊断为室速；否则为室上性心动过速。

④Vi/Vt≤1诊断为室速，否则为室上性心动过速。

文献索引：中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等. 室性心动过速基层诊疗指南（2019年）[J]. 中华全科医师杂志,2019,18(11):1047-1056.

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