妇科超声诊断学之：瘢痕子宫的超声诊断级别与分娩方式
妇科超声诊断学之：瘢痕子宫的超声诊断级别与分娩方式
概述
1.近年来，剖宫产手术指征普遍放宽，胎儿因素、母体因素、社会因素和心理因素导致首次剖宫产人数不断增加。剖宫产史孕妇再次妊娠以及子宫肌瘤患者日益年轻化，使得瘢痕子宫再次妊娠分娩成为产科临床的常见问题。瘢痕子宫剖宫产可能给母婴带来不良影响，因此，对于瘢痕子宫孕妇，符合阴道试产条件，应该尽量采取阴道试产，同时采取严密监护，避免子宫在临产前或产程中突然破裂，给母婴带来生命危险。相对于世界卫生组织推荐剖宫产率15%的上限，我国大部分城市医院剖宫产率一般在40%左右，远远超过发达国家5%~20%剖宫产率。其中，胎儿因素、母体因素、社会因素和心理因素成为剖宫产率不断上升的主要因素，导致首次剖宫产人数不断增多。另外，子宫肌瘤患者日益年轻化，导致前次剖宫产术和子宫肌瘤剥除术成为瘢痕子宫最常见的原因，使得瘢痕子宫再次妊娠分娩成为产科临床的常见问题。
2.瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择，是产科医生面临的技术难题。一方面，瘢痕子宫剖宫产可能给母婴带来不良影响，另一方面，瘢痕子宫阴道分娩具有产妇恢复快、医疗费用低、新生儿更健康等几方面优势，但存在子宫破裂的风险，可能带来医疗纠纷。
不同分娩方式的利弊
1.瘢痕子宫阴道分娩的优点：产妇产后恢复快、费用低、并发症少、伤口小，婴儿胎肺得到锻炼，具有更强的抵抗力。缺点：分娩前会有阵痛、分娩过程中会发生一些突发情况、阴道变得松弛、出现子宫脱垂和膀胱脱垂等后遗症。
2.瘢痕子宫剖宫产的优点：避免阴道分娩可能发生的突发状况、阴道不易受到影响。缺点：盆腹腔粘连、子宫破裂、前置胎盘、胎盘植入、产后出血，甚至切除子宫，增大了手术风险和难度，同时可能导致婴儿窒息、新生儿湿肺、新生儿呼吸窘迫综合征、肺吸入综合征、免疫力下降、感觉统合失调等。
3.通过分析和比较，可以看出瘢痕子宫阴道分娩与剖宫产相比，具有较多优点，有利于母婴身体健康，可以减轻产妇的手术痛苦和医疗费用，同时也减轻了医院的工作量和工作压力，提高了医院的工作效率。
1. 瘢痕子宫剖宫产条件
资料显示瘢痕子宫再妊娠，有着较高的阴道分娩率，但是，并不是所有瘢痕子宫产妇都可以进行阴道试产，有一些情况下，只能实现剖宫产，比如：二次剖宫产史、瘢痕不足2年、首次剖宫产为子宫体部切口、子宫下段纵切口、多胎妊娠、肌瘤剔除术达到内膜层、存在明显的产科手术指征、存在妊娠合并症和并发症、胎位不正、骨盆狭窄、子宫肌壁菲薄、不具备急诊抢救条件等等。
2. 阴道试产条件
瘢痕子宫阴道试产，必须具备以下条件：只有一次剖宫产史、首次剖宫产为子宫下段横切口且愈合良好、瘢痕超过2年、没有首次剖宫产指征、没有妊娠合并症和并发症、没有再次子宫损伤史（穿孔、肌瘤剔除等）、具备随时剖宫产和输血及抢救母婴生命的条件。
3.超声检查
在具备瘢痕子宫阴道试产条件下，子宫瘢痕状态成为阴道分娩能否成功的关键，这就需要依靠现代医学的辅助检查手段。常用的检查手段是超声诊断，从孕妇妊娠33~41周连续观察瘢痕子宫下段肌层厚度以及瘢痕子宫下段缺陷。对于剖宫产子宫下段厚度的测量，一般在膀胱稍充盈的情况下，观察从膀胱边缘到胎儿先露之间的距离，肌层厚度>3mm正常，低于3mm在生产时多有危险。
观察的内容有:
1.子宫下段厚度是否均匀对称;
2.分娩发动前,宫内压力尚未增高时,子宫下段的三层结构是否完整,有无肌层缺损;
3.给子宫底部加压或推动胎儿活动时,子宫下段是否因推挤而产生对称或不对称的羊膜囊向母体腹前壁膀胱方向膨出。
超声诊断标准分为三个级别：
Ⅰ级瘢痕是指子宫前壁下段厚度不小于3毫米，子宫下段回声均匀且连续。
Ⅱ级瘢痕是指子宫前壁下段厚度小于3毫米，回声没有连续性，局部肌层缺失，加压时羊膜囊不能隆起；
Ⅲ级瘢痕是指子宫前壁下段厚度小于3毫米，局部羊膜囊或胎儿隆起。
其中，Ⅰ级瘢痕属于愈合良好，Ⅱ级、Ⅲ级瘢痕属于愈合不良。
妊娠剖宫产切口处肌层厚度
妊娠晚期，子宫下段厚度测量在最薄的区域进行，测量子宫下段厚度有两种方法：
1、测量全层，包括子宫肌层和膀胱壁，其临界值为3.5mm。
2、子宫肌层，其安全值为1.5mm-2.0mm。
注意：测量的时候要放到最大的程度测量，可以纵切加横切测量，很多是在纵切时候看的比较薄的时候，同一地方转为横切是测量较为准确。放大后找低回声的肌层测量。
晚孕期LUS厚度测量方法
一些作者描述了LUS的测量方法。在超声上，LUS有两层结构，高回声层（包括膀胱壁）和低回声层（代表了子宫肌层）。如果患者膀胱充盈，LUS的界限显示的更清楚。通过纵切和横切，可以找到最薄的区域。为测量LUS的厚度，一个光标置于尿液和膀胱壁之间，另一个光标置于羊水（或胎儿头皮）与蜕膜之间。子宫肌层厚度测量是将第一个光标置于膀胱壁与子宫肌层之间，也就是说只测量低回声层。建议测量三次，取最低值。
经腹与经阴道测量
联合使用经腹与经阴道超声，LUS厚度的第10、25、50百分位分别为2.0mm、2.3mm、3.2mm。有一项研究发现，在膀胱充盈的情况下，两种方法的测量值强烈相关，另一项研究发现膀胱排空时两种方法的测量值不相关。多数人建议将两种途径相结合，是最佳的测量方法。经腹超声能够检测LUS较高处的疤痕缺陷，适用于那些前次剖宫产孕周较早/没有宫缩的患者；而经阴道超声检测LUS下段的疤痕缺损更佳，适用于那些第一、第二产程接受剖宫产的患者。
LUS全层测量或子宫肌层厚度测量
是进行子宫肌层测量还是进行LUS全层测量，观点不同。有时区别LUS内的子宫肌层界限很困难，使测量准确性下降。Jastrow等的综述建议，LUS的全层厚度测量预测疤痕裂开/子宫破裂更有意义，但Kok的荟萃分析未证实这一点。
LUS厚度测量的可重复性
多个研究发现，测量者本人、测量者之间对于LUS全层厚度测量的可重复性很好（差异<1mm）。经阴道超声的一致性更佳。测量者的经验越多，可重复性越好。但是没有对子宫肌层厚度测量的可重复性研究。2D和3D测量哪一个更具可重复性没有一致的研究结果。
与晚孕期LUS厚度相关的因素
Cheung与Ginsberg等发现剖宫产史的孕妇LUS比阴道分娩的薄。一些研究显示，无论是否有剖宫产史，中孕晚期和晚孕期LUS全层厚度随着孕周而下降。Jastrow等在235例前瞻性研究中发现，前次剖宫产前临产是LUS厚度相关的唯一因素，临产后活跃期剖宫产比潜伏期剖宫产的妇女LUS全层厚度更厚。另一项回顾性研究也证实了这一结果。但是在非妊娠妇女中，产程中剖宫产的女性疤痕缺陷的发生率更高，可能是由于切口位置低，再次妊娠时不容易被超声评估到。
晚孕期LUS厚度测量的局限性
晚孕期测量的缺点是，产科医生可能已经制定了分娩计划，有些妇女会在测量前提前发动产程。前次剖宫产为早产的妇女更容易在足月前分娩，子宫破裂的风险较高。此外，由于要在晚孕期憋尿进行检查，检查过程不太舒适。有些作者认为应对非妊娠妇女进行疤痕评估，Vikhareva Osser和Vaentin发现，5.3%的疤痕完整或小缺损的女性发生子宫破裂，而大缺损的妇女42.9%会发生子宫破裂。
将LUS厚度测量作为子宫破裂的单一预测指标可能导致有害的结果。仅依靠测量结果进行产程处理，可能会增加风险，超声上LUS较厚的子宫也有可能发生破裂。
观察时期
瘢痕子宫妊娠后瘢痕处监测的时间，笔者的经验是瘢痕子宫再妊娠时，孕期瘢痕的监测应坚持个体化、动态监测的原则。
对孕前判断愈合良好的瘢痕、非CSP（瘢痕处妊娠Cesarean scar pregnancy， CSP）孕妇，可在妊娠12～13周+6行NT检查时再次证实瘢痕愈合的状态，是否与孕前判断相符，
对相符的孕妇可在妊娠36周后临产前进行再次评估决定分娩方式及时机；
对于二次判断不符的孕妇，可在妊娠24、32～34周及临产前进行动态评估，决定分娩方式及时机。
因此，孕期瘢痕愈合程度的监测基于孕前的瘢痕愈合状态和孕后的变化，个体化及动态的孕期监测的重点是筛查出Ⅱ级瘢痕者加强管理和追踪，Ⅲ级瘢痕者尽早终止妊娠，避免孕期子宫破裂的发生，其中对抗张力较差的高龄孕妇尤应动态观察评估。
病理生理
剖宫产术、清宫术、子宫肌瘤剥除术等任何涉及子宫的手术，破坏了子宫壁，使子宫肌层连续性中断，术后均可形成瘢痕部位通向宫腔的微笑裂隙，再次妊娠妊娠时受精卵穿透疤痕并在微小裂隙处着床，由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层。
危险因素
1）既往剖宫产次数、剖宫产子宫切口缝合方式；
2）剖宫产手术指征为臀位；
3）再次妊娠距离末次剖宫产间隔时间的长短。
超声诊断瘢痕妊娠的声像图标准
(1)宫腔及宫颈内未探及妊娠囊;
(2)妊娠囊或包块位于子宫前壁峡部或既往剖宫产瘢痕处;
(3)妊娠囊或包块与膀胱之间的子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断;
(4)彩色多普勒血流成像在妊娠囊或包块周边探及明显的环状血流信号，脉冲多普勒显示高速(峰值流速>20cm/s)低阻(搏动指数<1)血流图，与正常早期妊娠血流图相似；
（5）附件区未探及包块，子宫直肠陷凹无游离液波。
鉴别诊断
子宫峡部妊娠
泛指所有孕卵着床于子宫峡部包括侧壁或后壁的妊娠，因此可以没有剖宫产史。孕囊向宫腔生长，峡部肌层连续性多无中断，子宫形态正常。
宫颈妊娠
临床表现与CSP相似，易混淆，主要依靠B超检查鉴别。宫颈妊娠时，宫颈均匀性膨大使整个子宫呈上小下大的葫芦状，病变局限于宫颈，不超过内口，宫颈内口闭合，峡部无膨大。宫颈管内可见孕囊样回声，较少见胚芽、胎心，胚胎多停止发育。有出血者可为不均质中、低回声团。宫腔内膜线清晰而无孕囊。子宫峡部肌层连续、结构正常。
宫腔内妊娠的难免流产
难免流产时阴道出血常伴有阵发性腹痛，并逐渐加重，很少有严重大量出血。B超显像有助于鉴别，孕囊一般在宫腔内，也可移至宫腔下部甚至颈管内，但与宫腔内组织相连。宫腔可有积血，宫颈内口多开张，但峡部无明显膨大，子宫峡部前壁肌层连续。孕囊排出后出血即明显减少，腹痛消失，B超随访子宫很快恢复正常形态。
宫腔内妊娠的不全流产
阴道流血伴有组织物排出，此后持续出血，可有轻微腹痛。B超显像不全流产时子宫小于停经周数，宫腔内有不均质回声，也可伴有囊区，峡部不膨大，前壁峡部肌层连续。
滋养叶细胞疾病
CSP有出血淤积宫内时，有可能与葡萄胎混淆。葡萄胎时子宫可明显增大，软。B超显像宫腔内多呈蜂窝状或落雪状、不均质回声，部分性葡萄胎时尚可见孕囊样结构，无峡部扩张和膨大，子宫前壁峡部肌层连续。
4. 临床分析
经过超声诊断，瘢痕子宫的级别成为瘢痕子宫再次妊娠选择分娩方式的依据。I级瘢痕子宫再次妊娠，符合瘢痕子宫阴道试产条件，可以进行阴道分娩；Ⅱ级瘢痕子宫，符合瘢痕子宫阴道试产条件，可以在超声诊断的严密监护下进行阴道试产，可以进行阴道助产，如果出现剖宫产指征，需要进行再次剖宫产；Ⅲ级瘢痕子宫，需要在怀孕38~39周期间进行再次剖宫产，避免瘢痕子宫在临产前或产程中突然破裂，给母婴带来生命危险。
5.产程管理
对于瘢痕子宫剖宫产，产程管理主要包括：一是手术时机，一般选择预产期前1~2周，通过超声诊断，具备剖宫产指征时，可以随时手术；二是切口选择，一般选在前次切口上方1~1.5厘米；三是缝合，切口要修剪平整，组织厚薄要处理均匀，再实行缝合；四是使用缩宫素，可以减少羊水栓塞的发生；五是胎盘粘连时，应该进行剥离处理；六是胎盘植入时，可以进行局部肌层的切除或者子宫切除。
6. 总结
瘢痕子宫再次妊娠，一方面是剖宫产具有安全性和便捷性，同时，也给母婴带来损害；另一方面是阴道分娩对母婴有益处，同时，也存在着手术风险，甚至可能引起医患纠纷。于是，利用超声诊断瘢痕子宫的级别选择分娩方式成为产科的突出问题。研究表明，阴道试产与剖宫产相比利大于弊，这就要求产科医生具有良好的责任感，严格遵循手术指征，认真评估分娩条件，根据产妇的具体情况，与产妇和家属充分沟通，消除产妇和家属对瘢痕子宫阴道分娩的恐惧感，尽可能提供阴道试产机会，利用精湛的业务技能、先进的医学设备、规范的围产期管理，保障母婴安全和健康，降低瘢痕子宫剖宫产率。
1.用腹部探头测的，没有浅表探头测的精确。
2.子宫下段由于胎儿及羊水的衬托可以显示清楚，一般不需要憋尿。
3.直切口探头从上扫到下，横切口探头从左扫到右，测最薄处肌层厚度。
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