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危重症患者营养风险筛查：因病制宜，因人而异
危重症患者营养风险筛查：因病制宜，因人而异
作者：杨晓，胡波
单位：武汉大学中南医院重症医学科
来源：中华重症医学电子杂志2022年第8卷第4期
【摘要】
危重患者存在营养高风险，入住ICU后需要尽早进行营养风险筛查，以及时推进营养治疗并改善预后。但当前危重患者营养风险筛查存在评分系统众多，易与营养评定混淆等问题。基于此，本文旨在厘清危重患者营养风险筛查的内涵，并尝试根据不同危重患者特点，推荐合适的营养风险筛查工具：针对所有危重患者，推荐营养风险筛查量表2002（NRS 2002）和危重病营养风险评分（NUTRIC）/改良NUTRIC（mNUTRIC）作为首选营养风险筛查评分；对于老年危重患者，微型营养评定简表（MNA-SF）和老年营养风险指数（GNRI）可作为有效补充；而对于非老年高危围术期患 者，可考虑将营养不良通用筛查工具（MUST）评分作为有效补充。因此，对于危重患者的营养风险筛查，应做到因病制宜，因人而异。
营养风险是指根据患者实际或潜在的营养或代谢状况，由于疾病或手术导致患者预后恶化的风险。诸多指南均推荐需要对危重症患者进行营养风险筛查，并对具有营养风险的患者进行营养评定和营养治疗。但在临床应用过程中，一方面营养风险易与营养不良相互混淆，另一方面营养风险筛查评分众多，根据不同危重症患者选用合适的营养风险筛查评分缺乏清晰的标准，使得危重患者营养风险筛查的规范、精准实施存在困难。本综述旨在厘清危重患者营养风险筛查的内涵，并尝试根据不同危重患者特点，推荐合适的营养风险筛查工具，使危重患者营养风险筛查做到因病制宜，因人而异。书籍广告
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一、营养风险筛查是危重患者营养干预的第一步
危重患者由于疾病的打击，一方面存在既往摄食减少、体质量减轻或者合并严重基础疾病，另一方面同时处于严重的炎症及应激代谢状态，会出现机体蛋白质及其他营养底物的大量消耗，存在着营养风险并导致不良预后。需要明确的是，营养风险不等于营养不良，也不是发生营养不良的风险，而是在不给予营养支持的情况下出现不良结果的风险。营养风险应包含以下两个范畴：①营养因素导致不良结局的可能性，具有营养风险患者导致不良结局的可能性较无营养风险患者高；②通过营养治疗改善临床结局的可能性，具有营养风险患者及时给予合理的营养干预，预后能得以改善。因此，识别营养风险的目的是确定哪些患者将受益于营养干预，从而确定启动营养干预的时机。2018年，美国肠外肠内营养协会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）官方杂志Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 和欧洲临床营养与代谢协会（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）官方杂志Clinical Nutrition 共同在线发布了“全球（营养）领导人发起的营养不良评定（诊断）标准”（global leadership initiative on malnutrition，GLIM）。根据GLIM的要求，实施营养不良诊断的第一步是采用经过验证的营养筛查工具进行营养筛查，然后对有风险的患者根据GLIM标准进行营养不良评定（诊断）及严重程度分级。因而，营养支持的第一步应是营养风险筛查，筛查出营养风险的患者后再对其进行营养评定及营养干预。
二、针对所有危重患者，推荐使用NRS 2002和NUTRIC/mNUTRIC评分进行营养风险筛查
营养风险筛查量表2002（nutrition risk screening 2002，NRS 2002）是以Kondrup等在128项旨在研究营养支持是否改善临床结局的RCT中进行开发和验证而来。由于其具有较强的循证证据基础，因此被多个国家或国际营养学会推荐为住院患者营养风险筛查首选工具，在危重症人群中亦有相应的证据推荐。NRS 2002评分包括三部分，包括营养状态受损评分、疾病严重程度评分和年龄评分，≥3分表示存在营养风险，＜3分则无营养风险；≥5分时考虑具有高营养风险。NRS 2002适用于18~90岁住院患者，覆盖人群面广。在操作层面，NRS 2002具有相对简单、易用的特点，且能预测患者的营养状态变化，及时反馈患者的营养状况。但NRS 2002仍存在一定缺陷，如患者因病情较重需要卧床，或有水肿、腹水等无法获取准确的体质量值，或因意识不清无法回答体质量变化及摄食变化的情况等，此时NRS 2002应用可能受到限制，可考虑使用其他可靠的营养风险筛查工具。危重病营养风险评分（nutrition risk in the critically ill，NUTRIC）是由加拿大Heyland等专门针对ICU危重症患者设计的营养评分系统。其评估内容包括患者年龄、疾病严重程度、器官功能情况、合并症、入住ICU前的住院时间及炎症指标［白介素（interleukin，IL）-6］。将六项指标分别予以赋值，各项分数相加后，NUTRIC≥6分为高营养风险，高营养风险的患者经过积极的营养支持治疗会获得较大的受益。后续的临床研究均证实了NUTRIC评分与危重患者不良预后相关。由于IL-6不常获得，可以使用不含IL-6的改良NUTRIC评分（modified nutrition risk in the critically ill，mNUTRIC），其中mNUTRIC≥5分视为营养高风险，与危重症患者病死率增加相关，亦是危重患者营养风险筛查的可靠工具。作为营养风险筛查工具，NUTRIC/mNUTRIC评分不包括与营养相关的变量，如体质量指数（body mass index，BMI）、近期体质量减轻、近期食物摄入情况等。但因其指标客观且易获取，适用于ICU中因病情危重、意识不清而无法进行营养风险评估的患者，以及多数患者因补液量较大或病情危重出现水肿、腹水或所测体质量或BMI出现偏差的情况。ASPEN指南推荐，对于预期经口摄入不足的危重患者在入ICU后48 h内使用NRS 2002或NUTRIC评分进行营养风险筛查。在进行营养筛查之后，对于存在营养风险的患者，需要进行营养评定并及时启动营养干预；对于无营养风险的患者，1周后需再次进行营养筛查。笔者在此基础上建议，当BMI、体质量变化及饮食信息可获得时，推荐使用NRS 2002进行营养风险筛查；当营养相关的信息如BMI，近期体质量减轻及食物摄入情况无法获得而实验室生化检查结果相对完善时，推荐使用NUTRIC评分；当IL-6不可获得时，推荐使用mNUTRIC评分。三、老年危重患者营养筛查：MNA-SF、GNRI是有效补充
随着老龄化进程的加剧，老年患者在ICU住院患者中的比例逐渐升高。由于老年患者更容易合并进食问题及慢性基础疾病，基础营养状态往往更差；另一方面，在遭遇重症疾病打击时，代偿能力更弱，更易出现营养不良、免疫力低下，预后更差。因而，营养风险的识别对于老年患者更加必要。虽然NRS 2002被认为可用于18~90岁的成年住院患者，但并不是专门针对老年危重症人群，部分针对老年人设计的营养筛查评分被发现在ICU中具有应用潜力。
微营养评定（mini nutritional assessment，MNA）其实是一种营养不良筛查量表，而非营养风险筛查量表。它由Vellas等提出，其内容包括人体测量、整体评定、膳食问卷等部分，被认为是用于老年患者营养不良当前最常用的评估量表。微型营养评定简表（mini-nutritional assessment short-form，MNA-SF）衍生于MNA的6项评估条目：饮食改变、体质量改变、应激、神经精神因素、运动能力及BMI（或小腿肌围），正常营养状态为12~14分，发生营养不良风险为8~11分，营养不良为0~7分。由于MNA-SF相对简便，近年来又有研究将其作为新的营养风险筛查工具。有研究使用MNA-SF、MUST和NRS 2002对老年髋关节手术患者进行营养风险筛查，结果发现，3个量表评分有良好的一致性，但只有MNA-SF可以预测再入院和病死率。对于普通老年住院患者，MNA-SF较差的“特异度”会有较多营养状态良好的患者被误诊为“营养不良风险”，可能面对不必要的营养干预。对外科ICU的老年患者分别使用MNA、MNA-SF、SGA和NRS 2002进行营养筛查，结果发现NRS 2002具有最佳的敏感度，而SGA和MNA-SF具有更高的特异度；在诊断营养不良方面，用MNA、MNA-SF、SGA和NRS具有高度一致性。鉴于年龄＞70岁即额外在NRS 2002中获得1分，对于病情并不是很严重的老年危重患者［急性生理学与慢性健康状况（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）评分＞10获得3分］，可能存在营养风险假阳性结果，此时，可以使用MNA-SF做再次验证，如果MNA-SF为阴性结果，则不考虑存在营养风险，如同时为阳性，应认定为存在营养风险。老年营养风险指数（geriatric nutritional risk index，GNRI）是专门针对老年患者的评分工具。Bouillanne等根据营养风险指数（nutritional risk index，NRI）适当修订而成，评分内容包括血清白蛋白水平和体质量与理想体质量的比值，其中体质量与理想体质量的比值反映老年患者虚弱和恶病质的程度。在Bouillanne等的原始研究中，GNRI评分分为四个营养相关风险组（高风险：GNRI＜82分；中风险：GNRI 82~＜92分；低风险：GNRI 92~98分；极低风险：GNRI＞98分）。据报道，对于老年脓毒症患者，高、中、低危组GNRI组的死亡概率分别是极低危组的11.6倍、5.8倍和2.3倍。周飞虎等应用监护室医学信息数据集（medica information mart for intensive care Ⅲ，MIMIC-Ⅲ）进行了一项回顾性研究，结果发现，GNRI能有效预测老年器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）患者住院期间的死亡风险，其中在GNRI＜92分时，中度至重度营养不良会增加老年MODS患者住院期间的死亡风险。对于合并创伤的老年患者，合并创伤性脑损伤（traumatic brain injury，TBI）的老年患者，老年脓毒症患者，GNRI与其病死率相关。GNRI≤98分与ICU老年患者的院内病死率和1年病死率增加相关。相较NRS 2002，GNRI的评分项目更少（年龄、身高、体质量及血白蛋白水平）、更容易获得，且针对老年人群的理想体质量进行了调整，更加具有针对性。但是GNRI需要特殊的公式计算，计算过程相对NRS 2002复杂。对于老年ICU人群，可进一步验证GNRI评分的应用价值。综上所述，尽管NRS 2002的应用范围较广，但并非专门为老年患者所设计，可能存在高估老年危重患者营养风险的可能。笔者推荐，可选择将MNA-SF或者GNRI作为NRS 2002的补充，MNASF可能帮助矫正NRS 2002假阳性的缺点，GNRI则更加简便，但有待验证。四、围术期危重患者的营养筛查：MUST评分是有效补充
手术创伤可引起机体的应激反应，适度应激可使激素分泌、代谢及免疫系统发生改变以维持机体内稳态，但过度应激则会出现高血糖、高血压、心动过速、免疫抑制和负氮平衡等高分解代谢状态。术前营养不良或术后过度应激所致的营养高风险患者，手术风险、术后并发症、ICU留住时间及病死率风险均大大提高。因而，对围术期危重患者进行营养风险筛查也是十分必要的。营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）由Marinos Elia牵头英国肠外肠内营养学（British Association for Parenternal and Enteral Nutrtion，BAPEN）开发，一般在3~5 min内完成，主要用于英国等国家在内的医院、社区及其他照护机构的成人营养筛查。MUST包括患者BMI、3~6个月非意向体质量下降情况和疾病所致进食量减少3个方面，3项内容相加，0分为低等风险，1分为中等风险，≥2分为高等风险，中等营养风险和高等营养风险均判定为有营养风险。有研究观察了MUST在评估接受胃肠道手术患者营养风险方面的效能，结果发现MUST是住院时间、30 d病死率、60 d病死率及轻微医疗并发症的独立预测因子。在最近一项研究ICU营养不良和临床结果之间关系的系统综述中，确定了10种营养筛查工具，但仅对5种进行了预后价值研究。在所有筛查工具中，NRS 2002和MUST似乎对病死率具有最强的预测价值，而且它们是最易计算的。从评分结构来看，MUST与NRS 2002有高度的一致性，且更简便。由于不包含年龄，因而MUST可能对于非老年高危围术期患者而言更简便，可考虑将其作为NRS 2002的替代。五、小结
危重患者的营养风险筛查十分必要，确定哪些患者将受益于营养干预，应作为营养支持的第一步。危重患者的营养风险筛查应做到因病制宜，因人而异：推荐NRS 2002和NUTRIC/mNUTRIC评分作为危重患者的营养风险筛查工具，当BMI、体质量变化及饮食信息可获得时，推荐使用NRS 2002进行营养风险筛查；当营养相关的信息如BMI，近期体质量减轻及食物摄入情况无法获得而实验室生化检查结果相对完善时，推荐使用NUTRIC评分；IL-6不可获得时，推荐使用mNUTRIC评分；对于老年危重患者，MNASF和GNRI可作为NRS 2002的补充；对于非老年高危围术期患者，可考虑将MUST评分作为补充。好记性不如点个赞！收藏起来以防忘记哦！
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