病例讨论| 浙二神外周刊（第49期）--幕上间变性透明细胞脑膜瘤一例
患者：女，34岁，“右枕透明细胞脑膜瘤术后2年4个余，复发3个月”收入院。
2年4个月前，曾因“头晕头痛20余天，加重伴恶心1天”于2014年02月22日收住本院。当时无明显诱因出现头晕头痛，伴恶心，后因症状逐渐加重伴视物模糊，呕吐，来我院就诊。门诊查MRI提示为颅内肿瘤（图1），收住病房。
图1. 门诊MRI平扫考虑脑肿瘤，胶质瘤可能。
入院查体：神清，言语流利，精神软，双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏，四肢活动好，肌力5级。除视物模糊，左侧视野同向偏盲外，无其他神经系统阳性异常。
入院后进一步MRI增强扫描：平扫示右侧枕叶内见一巨大团块状混杂囊实性占位，T1WI以低信号为主，T2WI以等/稍高信号为主。增强后见病灶实性部分不均匀明显强化，未见明显脑膜尾征。病灶邻近脑实质受压，并见片状长T1、长T2水肿区；中线结构向左偏移。诊断考虑胶质瘤（图2）。
图2. 增强MRI见病灶实性部分不均匀明显强化，未见明显脑膜尾征。
科室讨论：根据临床及MRI检查结果，手术指证明确，建议手术。
术中所见：肿瘤暗红色，鱼肉样，内有囊变，肿瘤血供极其丰富，肿瘤大部分与周边脑组织有边界，但粘连明显，少部分边界不清。与脑膜关系并不密切。全切肿瘤。
病理结果：（右枕叶）恶性肿瘤，肿瘤富于细胞，呈弥漫性片状生长，伴大片坏死。细胞异型明显，细胞核不规则，具多形性，核浆比高，核分裂易见，胞浆嗜伊红，部分核周胞浆见透明区（图3）。
结合免疫组化：（GFAP-，Ki-6720%，NF-，EMA+++，Syn-，CK（AE1/AE3）-，CD34- ，CD99-，melan-A-，Vimentin+++，PR-）（图4），考虑为间变性脑膜瘤，WHOIII级。
UCLA病理会诊意见：低分化肿瘤，符合透明细胞脑膜瘤，WHOIII级。
图3. 肿瘤细胞异型，核不规则，部分胞浆透明。
图4. 镜下及免疫组化。A. ki-67约20%；B. 肿瘤呈假乳头状结构，伴大片坏死；C. VIM弥漫阳性；D. EMA弥漫阳性。
术后经过：患者术后恢复良好。鉴于肿瘤病理性质为间变性，2周后转入放疗科放疗。放疗方案为：6MVX射线调强放疗，处方剂量CTV16000cGy/28F，CTV25040cGy/28F。
术后随访：术后1年MRI复查未见病灶复发（图5）。
图5. 术后1年MRI平扫及增强未见复发。
术后2年1个月复查MRI发现有强化病灶（图6），考虑复发可能。病人无新发症状，继续密切观察随访。
图6. 术后2年1个月MRI复查，示原手术部位有强化病灶出现，考虑复发可能。
术后2年4个月（发现强化病灶后3月）再次复查头颅MRI，强化灶较前片增大，诊断为复发（图7）。
图7. 再次复查MRI，示右枕强化灶较前增大，诊断为复发。
根据两次MRI复查，显示肿瘤复发且有进展，家属要求再次手术，收住入院。科室讨论建议再次手术。
术中所见：剪开硬脑膜后见大量坏死脑组织，肿瘤位于坏死组织中，大小约1*1*1cm，暗红色鱼肉样，血供一般，质地韧。
病理结果：（右枕）低分化肿瘤，肿瘤呈片状生长，局部胞浆透亮，核分裂易见，结合临床，可符合间变性脑膜瘤（透明细胞脑膜瘤）复发（图8）。
图8. 病理镜下所见，肿瘤呈片状生长，局部胞浆透亮，核分裂易见，符合间变性脑膜瘤（透明细胞脑膜瘤）复发。
患者术后情况恢复良好，予出院。复查MRI见新发强化灶已完全切除（图9），目前继续随访，未予再放疗。
中枢神经系统透明细胞型脑膜瘤（clear cell meningioma，CCM）为脑膜瘤罕见的组织学亚型，目前国内外文献报道以个案报道为主，随着报道的逐渐丰富，对CCM的认识也逐渐深入。在2007年WHO中枢神经系统肿瘤分类中，脑膜瘤被分为15种亚型[1]。其中，透明细胞脑膜瘤（CCM）是相对少见的一种亚型，Zorludemir等报道CCM约占颅内脑膜瘤的0.2%[2]，Chen等报道为0.28%[3]，因其易于复发及生物学行为呈侵袭性的特点，被WHO定为Ⅱ级肿瘤。2016年新修订的分类中，CCM仍为II级肿瘤。
CCM通常位于脊髓椎管内和后颅窝，本周刊第16期曾报道过一例快速生长的腰椎椎管内透明细胞脊膜瘤。后颅窝者主要位于桥小脑角。Carlotti CG Jr等总结文献认为椎管内最常见，约占55.5%，后颅凹22.3%，幕上16.7%；52.8%局部复发率，16.7%发生软脑膜转移[4]。Vural M等总结25例椎管内CCM病例报道，认为椎管内CCM有更高的复发率[5]。而另有文献报道儿童人群中颅内透明细胞型脑膜瘤较椎管内多，并且伴有高复发率。因病例资料的匮乏，以上数据资料参考意义较小，但结合文献可总结如下：颅内及椎管内各部位均可发生CCM，而椎管内及桥小脑角区为CCM好发部位，均有恶性倾向，表现为侵袭性，易复发及转移，部分肿瘤没有硬膜基底[2-7]。
患者发病年龄位14个月～82岁，大多是青少年，以女性多见，而椎管内CCM男女性比例差异较大，统计为l:2[2,3]。颅内CCM最常见的症状为头痛、呕吐、失聪及颅神经麻痹，而脊柱内CCM则少有症状[6]。
因为CCM病例数量的局限，目前尚不能总结出其影像学特征。2009年崔金利等对3例颅内CCM影像学分析发现，CCM在MRI上较有特点，表现为边界清晰，多呈类圆形，周围呈中度水肿，T1WI信号略低于灰质信号，T2WI呈毛玻璃样高信号影，增强扫描肿瘤实质明显强化[8]。椎管内CCM多见于髓外硬膜下，MRI示强化明显，上可至C1-C2水平，下可至马尾水平，偶发于颈部髓内，目前尚无相关影像学总结[3]。
CCM在病理组织学特征表现为形态比较一致的透明细胞，由含丰富糖原物质及透明细胞质的多角形细胞和密度不均的周围血管及间质组成，偶见细胞外形状及大小不规则的富酪氨酸结晶。瘤组织内可见多量飘带样的胶原间质是其另一特征，一般见不到脑膜瘤内常见的旋涡状结构和砂砾小体，坏死不多见，核分裂也很少。免疫组化染色上，和其它脑膜瘤亚型一样，CCM表达EMA和Vimentin，反映了它们的间质及上皮的双向特质，S-100、CK、GFAP少有阳性有助于诊断。特殊染色PAS （periodic acid Schiff，PAS）可以确定诊断，PAS阳性物质存在于CCM肿瘤的透明胞浆中，说明CCM比其它类型的糖原含量丰富。CCM组织学特征独特，但应和其它相似的肿瘤相鉴别，如微囊性脑膜瘤、透明细胞室管膜瘤、少突胶质细胞瘤和转移性透明细胞癌。
尽管CCM在病理学上多数病例没有明显的核分裂和坏死，呈良性表现，因而WHO分级定其为II级。但不管颅内和椎管内CCM，因部分CCM有着高复发率及易于播散转移等侵袭性的行为，均显示预后不良，因此有作者建议将此类肿瘤作为间变性，定义为WHOIII级[9,10]。本例病理也显示富于细胞，呈弥漫性片状生长伴大片坏死，细胞异型明显，细胞核不规则并具多形性，核浆比高，核分裂易见。我们和UCLA也均认定为是间变性透明细胞脑膜瘤，WHOIII级。
对于CCM治疗首选手术治疗，据目前对CCM的认识，只有手术后病理才能明确诊断，进而进行下一步治疗。通过手术，大部分病例可做到全切除，肿瘤全切除仍然是延长复发甚至治愈肿瘤的关键，术中切除肿瘤时应注意减少瘤细胞播散机会。但因其侵袭性特点，肿瘤切除术后仍有很高的复发率及转移率，但多数肿瘤及放疗专家不推荐首次术后常规放疔，另因普通放疗对儿童患者远期认知的影响及致癌性等因素，尤其不建议术后常规普通放疗治疗。对于颅内桥小脑角区或岩斜区CCM患者，因肿瘤临近脑干、小脑、椎动脉及颅神经，全切除肿瘤难度较大，而术后伽马刀治疗可见到明显的肿瘤萎缩[7]。因此，伽马刀治疗对手术后残余及手术难以治疗的CCM是安全有效的辅助治疗，对于复发脑膜瘤是手术之外另一有效治疗。另外，CCM治疗后及时定期复查MRI是必要的，因颅内及椎管内的脑脊液沟通，使得颅内及椎管内CCM互相转移成为可能[8]，因此对颅内CCM患者术后椎管MRI检查也是必要的。但Dhall等追踪脊柱内CCM经手术全部切除肿块的病例，尚未发现有复发[11]。
在此前报道的病例中，复发率为49%，平均复发时间为37个月[11-13]。Chen等报道复发率为60%，平均随访时间为44.6个月[3]。在两个CCM大宗病例报道中，颅内CCM的复发率为71.4%和25.0%[2,7]。传统脑膜瘤平均ki-67指数I级为4%，II级为7%，III级为15%。本例ki-67达到30%，符合III级诊断。CCM复发肿瘤的平均ki-67指数明显高于未复发肿瘤，差异具有统计学意义[1]。综合文献所述，ki-67指数可以作为预后因素之一。本例ki-67较高，需密切予以随访。
1. Perry A，Louis DN，Scheithauer BW，et a1．A Meningiomas．WHO Classification of Tumours the Central Nervous System [M ]．Lyon，FR ：IARC Press，2007：164．
2. Zorludemir S，Scheithauer BW，Hirose T，et a1．Clear cell meningioma．A clinicopathologic study of a potentially aggressive variant of meningioma[J]．Am J Surg Pathol，1995，19：493.
3. Chen H ，LiXM ，Chen YC，et al Intracranial clear cellmeningioma: a clinicopathologic study of 15 cases[J]. Acta Neurochir，2011，153：1769.
4. Carlotti CG Jr，Neder L ，Colli BO，et a1．Clear C el1 Meningioma of the Fourth Ventricle [J]．The American Journal of Surgical Pathology，2003,27(1)：13l—l35．
5. Vural M，ArsLanta A，Cifti E，et a1．An unusual case of cervical clear cell meningioma in pediatric age[J]. Childs Nerv Syst, 2007,23(2):225-229.
6. Park SH，Hwang SK，Park YM, et al. Intramedullary clear cell meningioma [J]．Acta Neurochir (Wien) ，2006，148：463．
7. MaL ，Liu WK ，Wang K．et a1．Intracranial clear-cell meningioma[J]．Acta Neurochir，2009，151：373．
8. 崔金利，印弘，汤丽华，等。恶性脑膜瘤MRI表现与病理相关性研究[J]。实用放射学杂志，2009,25（4）：465-468
9. 武彤彤，杨清绪，李智，等。透明细胞型脑脊膜瘤的临床病理分析[J]。南方医科大学学报，2012,32（1）：131-134
10. Tong-tong W ，Li-juan B ，Zhi L，et a1．Clear cell meningioma with anaplastic features：case report．and review of literature[J]．Pathol Res Praet，2010，206：349．
11. Dhall SS，Tumialan LM，Brat DJ，et a1．Spinal intradural clear cell meningioma following resection of a suprasellar clear cell meningioma． Case report and recommendations for management[J]．J Neurosurg，2005，103 ：559．
12. Prayson RA ，Chamberlain WA ，Angelov L．Clear cell meningioma：a clinicopathologic study of 18 tumors and examination of the use of CD10，CA9，and RCC antibodies to distinguish between clear cell meningioma and metastatic clear cell renal cell carcinoma[J]．Appl Immunohistochem Mol 46 33697 46 15535 0 0 2779 0 0:00:12 0:00:05 0:00:07 3103 Morphol，2010,18 ：422．
13. Deb P，Datta SG ．An unusual case of clear cell meningioma[J]．J Cancer Res Ther，2009，5：324．
（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科方晓东整理，朱君明主任医师审校，病理科许晶虹副主任医师提供病理诊断意见，张建民主任审校并终审。）
浙二神外周刊(三十七)--垂体瘤伴发鞍结... 浙二神外周刊(三十六)--脑膜血管瘤病... 神外资讯微信公众订阅号可以置顶啦！！！打开手机微信（6.3.16最新版），找到订阅号中的神外资讯公众号，打开并点击右上角头像，进入神外资讯详细信息页面后，选择置顶公众号，这样您就可以将神外资讯置顶啦！从此，重要信息不再错过哦！ 《神外资讯》，未经许可不得转载，如希望转载，请联系“神外助手”。请各微信公众号、网站及客户端尊重《神外资讯》版权，经许可转载文章时请清楚注明来源为“神外资讯”。《神外资讯》，欢迎您转发朋友圈。
往期回顾