写意专栏丨孟八一：宏观合理性和微观荒谬性共存的美国药物市场

正如美国的一项调查报告指出：(美国)药物的成本扑朔离迷，药物费用的划分越来越复杂，药物价格要经过政府的、商业的和各种各样的折扣和返款(Rebate)，有的看得到，有的看不到，所以很难弄清价格。

自由定价、药物返款、药房福利管理PBM、交易不透明，是美国药物市场有别去其他国家的特点。基于此，所以说，美国处方药市场是宏观合理与微观荒谬共存，并且可以长期存在的市场。

本文根据孟八一老师在写意云课第64期和第65期的报告《美国处方药市场与定价简析》整理而成，观看课程回放请扫描上方二维码。

01 需求侧分析

美国的医疗开支是国防开支的4倍

美国医疗开支分两部分，政府支付和商业支付。2019年，美国医疗开支3.75万亿美元，占美国GDP的18.2%。其中，政府付费1.423万亿美元，主要来自于税收、财政拨款。医疗支付又主要分为以下三块：

• 联邦医疗保险(Medicare)：65岁以上的老人，无论经济状况如何，都可以提出申请。由老人和政府共同缴纳医保费用，通过第三方托管的形式存在。

• 医疗救助计划(Medicaid)：专门针对低收入或者紧急失业的人的一种政府保险，同时也覆盖到所有医院和诊所的急症救助。个人只需要支出很少一部分。

• 商业医疗保险(Private health insurance)：是最大的一块保险类别，主要细分为雇主保险和个人购买的商业保险。

美国药物医保支付的结构，主要包括：

• 商业医保：这在所有药物医保中份额占比最大。具体来看，商业医保涉及到第三方支付、普通商业保险、医疗商业保险、雇主支付保险、团体众筹保险、非政府项目医保服务提供商等。

• 联邦医保：因为覆盖的是老年人群体，因此这也是用药量最大的一块医保，占比近40%。联邦医保医院、诊所、老人院、康复中心、注射中心、洗肾中心等医疗服务提供商的用药，都归入这部分。

• 医疗救助：是联邦和各州合作，为低收入人群提供的医疗服务，分为收费(Fee-for-Service)和托管(Managed Care)两种。通常来说，州政府承担80%费用，联邦政府承担20%费用。

• 退伍军人(VHA)：1938年就通过法案确立，覆盖退伍军人、国防部、监狱、国民卫队等政府项目用药，政府设有专门的采购机构Federal Supply Service FFS集中采购，药价也是最低价，因此占比不高，约在5%-10%。

药物医保的开支情况如何？

从2000年到现在，政府医保在处方药支付中的占比越来越高，个人支付占比越来越低，商业医保基本保持稳定，并呈现三大趋势：

• 总体开支上升：无论是政府、个人还是商业支付，处方药开支呈上涨趋势。

• 价格变化幅度不大：总体价格变化不大，品牌药价格和仿制药价格对冲。

• 平均和中位消费：平均消费数较高，中位消费数较低，二者差距大，意味着少数人(老人和大病患者)在消费多数人。

02 药物供给

美国是发达国家中唯一不限制药物价格的国家

美国的药物分类可以分为专利药、仿制药、生物药。

2019年，专利药的处方量占比为12%，但销售额巨大，为3700亿美元，占比78%；仿制药的处方量占比最大，达到88%，不过由于价格较低，销售额仅为800亿美元，占比22%；生物药处方量较小，占比约3%，销售额则占比38%。

形象地说，美国的处方药是“巨弹药物市场”。2018年，美国6个家制药公司的巨弹药物，销售额合计达到860亿美元，平均每个巨弹药物卖到100多亿美元。

但另一方面，自1984年仿制药立法改革后，美国的仿制工业十分发达，仿制药如潮水般涌入市场。

简约新药申请(ANDA)将仿制药降低到一个很低的标准，医保界定义的仿制药主要包括几方面：

• 开发一个能够临床评估的制剂；

• 经过18–36个健康人生物等效试验；

• 在GMP条件下制造；

• 说明书符合FDA要求；

• 没有专利保护的药品。

PBM的定义更为简单。从商业的角度看，只有一两家公司供应的药品归为创新药(品牌药)，反之，多元供应就是仿制药。即便是FDA批准的ANDA，如果只有一家供应商，很可能在商业上同样将其视为品牌药物。

美国仿制药经历多年的发展，目前有多强？2019年，美国149家仿制药厂，大约3.67万员工，生产了617亿剂的仿制药。

除了生产能力之外，美国仿制药的药物替代能力也很厉害。一旦专利药过期，价格呈现悬崖式下跌，即所谓的“专利悬崖”。通过仿制药替代，美国节约的医疗费用也逐年增长。

其中，生物类似药近年的表现也不错。2019年，FDA批准了9个生物类似药。已上市销售的生物类似药有3个，共节省了22亿美元医疗费用。

03 法律与法规

美国有关药物价格的法律多如牛毛

因为制度设计的原因，美国药物价格相关的法规不胜枚举。在此仅列举几部重要的法律。

• 1970年，药物替代法

• 1983年，孤儿药法案

• 1984年，仿制药立法改革

• 1990年，处方药返款法案

• 2006年，Medicare Part D

首先重点介绍药物替代法(Generic Substitution Law)。它是美国各州针对1952年的“禁止药物替代法”而颁布的，允许仿制药替代原创药，药房取代医生，成了药物“中间商”。但是，1984年之前，因为缺乏足够的仿制药，药物替代法是“无米之炊”。

1984年推出的Hatch–Waxman法案，用生物等效BE替代临床试验，提出简约新药申请，大大降低了仿制药入市的成本，打开了美国用药可及的通路。

生物等效不单单是科学评价药物的标准，在商业上也有更大的意义。换言之，生物等效是药物替代的质量保证和法律依据，也是医保赔付和报销的根据。生物等效性把医生，病人，医保，和制药连成一体，成为开具处方、药剂师发药、医保报销、PBM制定处方级别等环节的标准和依据。

1990年，为了降低政府的经济负担，回应民众对药价的争议，美国政府推出医疗救助药品返款计划(Medicaid Prescription Drug Rebate Program)。这里面涉及到几轮博弈，其中最重要的一条内容，是不允许政府和制药商或药房直接谈判价格，医疗救助取消处方限制，报销FDA批准的所有药物。但作为交换，制药商必须向Medicaid提供美国境内最低价格， Best-Price或MFN(Most–Favored-National)并接受政府审计。否则，将构成政府项目价格欺诈。

可是，如果制药商公开最低价格交易，其利润会严重受损，甚至亏损。因此，政府允许制药商以销售后返款(Rebate)的形式向政府项目让利，而政府保证商业合同的私密性。

2003年，美国将OBRA法案延伸到Medicare的门诊处方药，形成Medicare Part D。联邦医保老人保险从2006年开始，也享受最低价格和返款，这样，就大大提高了市场对药物的需求。

另外，奥巴马推出的奥巴马医改，提出了Medicare Part D处方药的灾难救助法，进一步解决了穷人用贵药的问题。

综合来看，美国的法律存在一定的矛盾。

一方面，某些规范旨在保护企业商业利益，包括专利保护法、数据保护法、市场保护法，以及规定政府不能谈判药物价格，政府为商业合同保密等。

另一方面，也有法案旨在保护公众用药权力，例如Medicaid必须报销FDA批准的所有药物，Medicare Part D必须制定报销药物基本种类，监狱必须保证关押人员最好的医疗服务，商业医保必须保证投保人用药权力等。

平衡法律矛盾的办法，就是高价格与高保费。法律的矛盾为制药商提高价格制造了最好的借口，只有提高价格，提高保费才能满足彼此矛盾的法律。

04 药物返款法

回扣(Kickback)变成了返款(Rebate)

返款法案具体包括如下五条：

政府的意图在于，通过强制返款，保证社会弱势人群低价购买处方药。从1965年推出Medicare，到2007年得益于返款法案，近40年间，美国老人医保处方药一直是自费项目。

强制返款的形式包括如下四种：

2012年，整个返款水平约20%。而根据福布斯的估算，著名的Lipitor返款达到35%。具体的返款流程如下：

但问题在于，美国的制药商很快学会利用返款获取更多的利润。通过提高公开(标的)价格，返款也得到相应得到提高，这也造成一个奇怪的现象，药品涨价反而卖得好。因为涨价后，PBM、医保方获益都提高，病人却付出了更多成本。

这形成了返款黑洞。病人到药房取药，或者收到邮寄药物的账单并不显示药物返款。此外，PBM和上千家支付人签署无数的合同，造成价格也千差万别，甚至出现“同药不同价”的现象。还有，返款不体现在企业财务报表中，对制药工业的成本统计也造成混乱。

2011年时，返款率水平并不高。随着Medicare Part D的普及，返款的比例呈现扩大的趋势。

05 药物配送

复杂的法律和复杂的支付构成了复杂的配送

美国异常复杂的药物配送系统如下：

这也促使了消费中间人PBM的诞生。PBM主要提供四方面服务：

• 服务医保：签订服务合同，制定报销政策，制定处方集，处方合规审核，处方经济审核，处方分级审核，处方合理用药审核DUR，病人治疗管理DSM。

• 建立零售网：将零售药房和药房连锁纳入PBM管理体系，保证处方量，降低药房收费，保证药房收入，管理药房库存和物流配送。

• 谈判制药商：谈判制药商产品的Formulary Tiers的位置，收取位置费，谈判药物价格，谈判合同量价关系，向制药商提供DUR和DSM数据。

• 药物邮寄：PBM掌握了药物邮寄50%市场，通过药物邮寄控制整个市场的药物价格。

叠加上PBM的影响，美国处方药的销售体系也变得很复杂：

06 混乱的市场

尽管PBM很大程度上占据着支配地位，但美国的医药支付市场却并未显得太过有序，存在多种付费方式：

除此之外，相关术语也很复杂：

第三，标的同样是混乱的：

平均批发价(AWP)既不是平均价，也不是采购价，先是被商业杂志采用，后来又被政府采用，一直沿用至今，成了公认的标的价格，既没人审计，也没人怀疑其实真实性。现在，无论美国政府还是制药商业，均以此作为标杆价格。2003年，标的名称又被改为平均出厂价(AMP)，俗称公开列表价(List Price)，登载在Red Book和Blue Book。

第四，混乱的法律：

第五，混乱的价格：

最终导致了混乱的市场：

综上所述，无论从价格、产品还是销售渠道，美国处方药市场就一个字：乱。

07 药房福利管理

PBM既不买药，也不卖药，却控制着处方药市场

由于美国的处方药市场非常复杂，于是诞生了处方药交易的中间商PBM。PBM将医保、药房、制药厂、邮购等环节连成一体，PBM服务内容也覆盖到账单处理、购药折扣、药物邮购等方面。

必须强调的是，PBM最初是一批包括医生、药剂师在内的志愿者自发成立的，核心目的是为了合理用药。PBM普及的1990-1995年，由于PBM的管理，美国不合理用药降低78%，每年给美国政府节省10亿-50亿美元。

成为中间人的为什么不是批发商、零售商、医保公司，而是PBM？原因有以下几方面：

• 1987年国会禁止医院出售处方药，同年，PCS Health System第一次将药房取药与医保结算联网，开启了药房自动化的时代。

• 1990年OBRA法案禁止政府谈判价格，卫生部医保管理中心CMS将Medicaid处方药托管给了商业性质的PBM，商业保险跟进，也将处方药PBM托管，于是开始了PBM操纵市场的时代。

• 制药商为控制市场，1993年Merck兼并了最大的PBM-Medco。掀起了制药收购PBM的热潮，1998-2000年，美国贸易委员会FCT以反垄断法制止并拆散了这种合并。

• 2006年开始的Medicare Part D占全美处方药销量30%，全部采用Managed Care模式，托管给了PBM。两个政府托管，PBM就占了全美40%的处方药市场。

以下是PBM跟制药商和用药规则的合作范本：

PBM的处方集设计，与制药商谈判药物处方集位置(收取位置费)，谈妥销售返款和折扣条款。处方集是PBM与制药商谈判价格的重要筹码。PBM既不买药，也不卖药，却决定药物价格。另外，PBM同时控制着药物邮购，通过邮购控制市场价格。

最近10年，医保、药房、批发等横向业务之间形成兼并和混业经营。2019年，3家PBM巨头控制了76%的处方量。

08 药物定价经济学因素

没有合理的成本，哪来合理的价格？

美国药物定价经济学基础是什么？政府、商业、医保、医生、病人对药物的质量与价值存有分歧，甚至彼此冲突。这种分歧与冲突，从1962年“反应停”事件以后大规模爆发，Kefauver-Harris法案将药物标准收紧。

直到1984年，各方才达成妥协，将药物分成品牌药、通用名药、OTC三类，并且接受政府(FDA、USPTO、法院)监管，由包括政府、雇主、个人的社会买单。这些妥协进一步形成相应的市场规则：

• 允许专利药超制造成本定价

• 没有专利保护的自由竞争

• 政府医保和商业医保支付

药物创新是一个高风险，高回报行业。制药商通过政府赋予的市场垄断权力对冲行业风险，于是，他们用现有产品最大限度的摄取社会资金，以应对长期投资。之所以允许如此，是因为对整个社会而言，持续药物创新的长期利益肯定大于限制药物价格的短期利益。

失败成本、政府投资、法规成本是没办法计算的，同时，对药物价值、安全有效各有各的看法，个药成本与企业成本不可分割，如果以个药成本定价，大多数企业都会死掉，这就造成美国药物市场放弃了合理定价。这也是美国出现很多巨弹药物的原因。

美国需要解决创新与可及性的问题，并促成了制药工业的社会契约：

一方面，专利、数据和市场的保护，形成不允许仿制竞争的垄断窗口期，允许超制造成本定价，为创新药提供回收投资和筹集再创新资金的市场机会；另一方面，窗口期关闭后，允许符合FDA标准的任何仿制药物上市，通过边际成本竞争， 为公众提供廉价，有效的治疗产品，满足社会用药可及。

专利药的投资、时间与回报情况如下图：

专利药是价格反映价值(Product Value)，竞争要素包括专利、申报、广告。尽管如此，美国上市的新药只有20%可以收回投资。

仿制药价格反映制造边际成本(Production Margins Cost)，  竞争要素包括质量、速度、成本。

除专利药和仿制药外，美国市场还存在一类非专非仿药。包括：

• PIV，拥有180天仿制药独占权，一般可以以原创药价格80%-90%销售(duopoly)。

• 非专利保护品牌药，不需要ANDA申请，在某些治疗领域仍可以保持价格优势。

• 生物类似物边际制造成本很高，专利界限模糊，故制造和专利形成竞争壁垒。

09 处方药的定价和报销

平均批发价，既不是平均价，也不是批发价

在计算机联网的条件下，在终端输入AWP，或改变AWP，自动结算系统会根据各自的合同，完成各个环节的计价和结算。AWP或List Price不是真实的交易价格，但是，他们是所有交易的“标的”。美国药物交易谈判的复杂性，已经使得List Price没有多大意义。

NADAC是公认的比较准确的价格，因为它具有官方性，出自美国官方机构计算的数据，根据制药商和批发商的提交给CMS(Center of Medicare & Medicaid Service)报告来计算每个药物的平均交易价格。

但缺陷在于，一般是计算一个季度的交易数据，之后才在网上公布。而且，由于不包括折扣(discount)和返款(rebate)的价格，因此真实性也有所折扣。

各州医疗和药物费用也千差万别，至今没办法统一：

逆向结算(chargeback)的路径如下：

虽然PBM很大程度决定药物价格，但美国政府也设置了一系列的干预制度：

• 医保和医疗救助管理中心：参加Medicaid和Medicare Part D项目的制造商必须向CMS提交详细交易报告，并接受CMS审计。

• 医疗救助Medicaid返款：制药商返款分别直接打入州政府和联邦账号，联邦根据各州返款给予Funds Matching。

• Medicare Part D是风向标：Medicare Part D的价格和报销成为美国处方药市场的风向标。各商业医保参照Part D制定政策。

• 反不公平竞争法 Anti-Trust Law：美国联邦贸易委员会FTC经常会起诉制药企业的不正当竞争。

这种状况就形成了不同的差异化竞争：

• 同药不同价：美国大大小小的各种医保公司2000多家，雇主支付更是多种多样，通过PBM和各种HMO的操作，出现同人不同价，同店不同价的奇观。

• 发票价和净价格：由于PBM和制药商及药房之间的暗箱操作，名目繁多的折扣和返款，没人知道这药到底卖了多少钱。

• 国内价和国外价：由于美国是发达国家唯一不限制药物价格的国家，由于其他国家没有‘返款’，所以，美国药价比其他国家高很多。

什么时候买？在哪买？谁来付钱？这些问题都会影响到背后的药物价格歧视(pricing discrimination)。

10 认识美国市场

宏观合理性和微观荒谬性共存

首先，要理解美国的投资环境：

其次，分析美国投资结构：

专利保护、数据保护和FDA监管既是市场成本，也是市场壁垒。这一壁垒与自由定价和医保支付相结合，把极不稳定的药物创新变成了稳定和可预期。所以，只有自由定价，专利保护才有价值。

以下六个因素，成为药价高涨的推手：

美国的药价高，那么谁在赚钱？药物制造仍然是整个产业链利润最高的大头。尤其是创新药产业，仍然高盈利行业。

与之相反，医疗保险没赚钱。美国政府规定，商业医保保费的80%-85%必须用于投保人消费。商业医保的利润只有不到3%。其次，即便将PBM收取的返款100%返还到医保，保费只能降低2%，PBM整个行业毛利润仅为11%。

即使如此，美国市场依旧有效：

并且，天价药的出现，并不是处方药的错。宏观上看，药物支出的增长与国家健康支出的增势保持一致。从微观上看，个人支付的比例长期保持稳定，保险支付的比例增速明显。

最后，回到问题本身，以下是我的个人观点：

• 限价与不限价？美国退休基金和各种政府基金是制药工业最大的金主，消费者是高价的受害者，同时也是高价格的受益者。

• 透明与不透明？交易透明，PBM就失去了谈判的筹码，政府项目就不可能拿到最低价格。

• 进口与不进口？美国价格包括药物返款，美国药物再进口，返款跟谁去要？

• 搭车与不搭车？假如美国不做新药，世界又会怎样？

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