人血白蛋白在脓毒症/脓毒性休克的最新共识解读

2021《人血白蛋白在危重症患者应用专家共识》解读。

脓毒症是由于机体对感染的反应失调而导致危及生命的一种器官功能障碍性疾病，它和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题。脓毒症可诱导免疫抑制、导致继发感染的易感性增加和死亡^[1]。全球每年脓毒症患病人数超过1900万，其中有600万患者死亡，病死率超过1/4。存活的患者中约有300万人存在认知功能障碍。我国每年脓毒症的死亡人数高于400万^[1,2]。加强脓毒症的规范化治疗、减少并发症及死亡率是临床的一个重要命题。

2021年7月，中华医学杂志英文版（CMJ）最新发表了《人血白蛋白在危重症患者应用专家共识》，该共识对于白蛋白在临床中应用的适宜人群、启动时机、最佳浓度、停止指征等方面的循证做了梳理并给出了具体的推荐意见。共识肯定了脓毒症及脓毒性休克患者使用白蛋白进行液体复苏的安全性和有效性，明确了启用和停用时机，并对其浓度的选择做出了建议。小编特意整理了重点，带你速速浏览：

推荐意见1

使用人血白蛋白溶液作为脓毒症患者复苏液体是安全的（Grade 2+，弱推荐）, 在脓毒性休克患者液体复苏中使用人血白蛋白可能改善病死率（Grade 2+，弱推荐）。

到目前为止，国外数项研究试验已经证明：在严重脓毒症和感染性休克患者的治疗中，与使用晶体液相比，使用人血白蛋白溶液复苏能够降低患者的病死率。总结已有资料后，共识推荐：作为脓毒症患者复苏液体，人血白蛋白溶液具有与晶体液相当的安全性，且人血白蛋白溶液在脓毒性休克患者的液体复苏中，可能会改善患者的病死率^[3]。

国内学者王静等的研究结果显示，随着白蛋白水平的降低，严重脓毒症患者血液来源的感染发生率及并发实体肿瘤者明显增加，感染性休克、急性肾损伤、急性肝损伤发生率明显升高， 序贯器官衰竭评分（SOFA评分）及28 d病死率也较其他组明显升高。多因素回归分析显示，过低的白蛋白水平（<28 g/L）和急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）是患者死亡的独立危险因素。研究结论提示：血清白蛋白水平过低会增加严重脓毒症患者的死亡风险南^[4]。此结论也为共识中“脓毒性休克患者液体复苏中使用人血白蛋白可能改善病死率”这一推荐内容提供了佐证。

推荐意见2

脓毒性休克患者使用晶体液30 ml/kg复苏后，血流动力学仍不稳定，可考虑输注人血白蛋白（专家建议）。

液体管理是脓毒症和脓毒性休克患者血流动力学复苏中的关键环节，及时有效的恢复血浆容量可以纠正组织缺氧和维持器官功能，人血白蛋白溶液是临床常用的复苏液体, 但其在脓毒症患者液体复苏中的使用时机仍缺乏定论^[3，5]。

目前暂无RCT评估对脓毒症患者液体复苏过程中何时使用人血白蛋白做出推荐。但《拯救脓毒症运动：与感染性休克治疗国际指南2016版（2016 SSC）》中提出的3小时集束化治疗以及随后更新的1小时集束化治疗，都建议使用30 ml/kg剂量的晶体液进行初始的液体复苏。同时该指南推荐：应为需要大量补充晶体液的脓毒性休克患者额外补充人血白蛋白。人体血浆胶体渗透压的70%-80%由白蛋白来维持，每克白蛋白可保留18 ml循环水，输入10 g白蛋白可扩容近200 ml。

结合2016 SSC的推荐意见和临床实践经验，专家组建议：对脓毒性休克患者而言，若使用晶体液30 ml/kg复苏后，血流动力学仍不稳定，即可考虑为其输注白蛋白。对血流动力学不稳定的定义包括以下几点：（1）去甲肾上腺素静脉泵注速率0.4 ug/（kg·min）以上仍不能维持平均动脉压（MAP）到65 mmHg；（2）MAP在65 mmHg水平频繁波动；（3）合并有明显的毛细血管渗漏表现。需要注意的是，当患者合并心肌功能受损或心源性休克时，应谨慎补充白蛋白^[3]。

推荐意见3

低胶体渗透压（4%或5%）和高胶体渗透压（20%或25%）人血白蛋白溶液均可用于脓毒症患者的液体复苏（专家建议）。

目前没有RCT对使用不同浓度的人血白蛋白溶液为脓毒症患者进行液体复苏的作用和安全性进行比较。但在已发表的大型RCT中，作为复苏液体，低胶体渗透压（4%或5%）和高胶体渗透压（20%或25%）的人血白蛋白溶液都被采用，且两者均无严重不良事件的报道。这证实了：无论采用低胶体渗透压还是高胶体渗透压人血白蛋白溶液对脓毒症患者进行复苏，都可以保证较好的安全性^[3]。

然而，既往很多大型研究中往往只使用一种浓度的白蛋白，缺乏不同浓度间的比较。近期一项纳入了58个临床研究，共囊括26351名患者的荟萃分析指出：在脓毒症患者中，低胶体渗透压白蛋白与高胶体渗透压白蛋白之间的病死率和复苏液体量无显著性差异。基于此，共识指出：低胶体渗透压和高胶体渗透压的白蛋白均可用于脓毒症病人的液体复苏^[3]。

推荐意见4

当脓毒症患者的血清白蛋白水平≥30 g/L，且血流动力学稳定时，可以停止输注人血白蛋白 (Grade 2+, 弱推荐)。

一项纳入90项队列研究（含291，433名患者）的荟萃研究结果表明：血清白蛋白浓度每降低10 g/L，ICU住院时间就会增加71%，并发症发生率增加89%，病死率增加137%。补充白蛋白后血清白蛋白浓度达到>30 g/L的患者并发症发生率显著降低。一项针对5894名急性病成人患者的前瞻性观察队列研究也表明：入院时存在低白蛋白血症是患者30天全因死亡率增加的一个独立预测因子。最近，一项纳入了136名脓毒症患者的观察性研究表明，低白蛋白水平与脓毒症患者短期死亡风险增加相关。ALBIOS研究结果显示：入组时血清白蛋白水平<30 g/L的严重脓毒症患者90天时的病死率明显增加^[3]。

国内研究结果显示，与生理盐水及乳酸林格液相比，使用4％白蛋白与20％白蛋白进行液体复苏的两组脓毒症患者的住院时间显著缩短^[5]。这意味着使用低胶体渗透压及高胶体渗透压的白蛋白进行液体复苏，均可缩短患者的治疗时间。

推荐意见5

脓毒症患者应用高蛋白结合率抗生素时，建议补充白蛋白，以改善这些药物的药代动力学和药效学（Grade 2+, 弱推荐）。

脓毒症患者可能会使用到需要与血中的蛋白结合的抗生素。其中一些抗生素具有较高的蛋白结合率，如头孢曲松钠、厄他培南和达托霉素，它们与蛋白质的结合率分别为90%、90%和92%，低白蛋白血症会影响这些药物的表观分布容积（Vd）和清除率（CL）。因此，给脓毒症患者使用高蛋白结合率的抗生素时，建议同时为其补充人血白蛋白，以改善这些药物的药代动力学和药效^[3]。

此外，在抗炎方面，人血白蛋白还可以降低严重脓毒症患者的脂多糖（LPS）诱导的炎症介质（如TNF-α、IL-6）水平，抑制炎症反应^[5]。

国内一项纳入了154例严重脓毒症患者的，旨在探讨不同种类液体复苏治疗对严重脓毒症患者血清炎性细胞因子及预后影响的前瞻性研究结果显示：对比生理盐水、乳酸林格液、4％白蛋白及20％白蛋白，白蛋白比起生理盐水与乳酸林格液更能快速降低严重脓毒症患者血清促炎因子水平，提高抑炎因子水平，减轻疾病严重程度，其中以20％白蛋白效果最好^[5]。

小结

CMJ最新发表的《人血白蛋白在危重症患者应用专家共识》肯定了人血白蛋白作为脓毒症患者复苏液的安全性，指出无论采用低胶体渗透压还是高胶体渗透压人血白蛋白溶液对脓毒症患者进行复苏，具有较好的安全性。同时人血白蛋白可能改善脓毒性休克患者的病死率。共识建议，可考虑为使用晶体液30 ml/kg复苏后，血流动力学仍不稳定的脓毒性休克患者，输注人血白蛋白。当患者的血清白蛋白水平≥30 g/L，且血流动力学稳定时，可以停止输注人血白蛋白。此外，当脓毒症患者应用高蛋白结合率抗生素时，建议补充白蛋白，以改善药物的药代动力学和药效^[3]。

参考文献：
[1]惠雷,郭春.重度烧伤患者早期血浆白蛋白水平联合qSOFA评分对脓毒血症预后的评估价值[J].中国合理用药探索,2019,16(08):12-16.[2]曹钰，等.中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)[J].临床急诊杂志,2018,19(09):567-588.[3]Yu YT, Liu J, Hu B, et al. Expertconse

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来源｜好医师[ ID:haoyishi520 ]版权归原作者所有，如有违规、侵权请联系我们

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