还在舌下含服硝苯地平？高血压急症要这样处理
很多同行们都会遇到在病房值班时遇到病人血压突然升高的情况，这种时候如何做出正确的选择至关重要。今天我们就来谈这个非常实用的话题。
高血压危象（Hypertensive crisis）指的是短期内血压急剧升高，达到收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg，或者收缩压<180mmHg且舒张压<110mmHg但已远高于患者正常血压的情况。
为了指导治疗，高血压危象可以分为两种：高血压急症（Hypertensive emergencies）；高血压亚急症（Hypertensive urgencies）。
高血压急症和高血压亚急症的区别在于是否伴有靶器官损害。如果患者出现高血压危象且伴有靶器官损害，则为高血压急症：
1. 严重头颅外伤所致血压升高；
2. 出现神经系统非定位症状，如躁动、谵妄、昏迷、惊厥，提示可能存在高血压脑病；
3. 出现神经系统定位体征，提示可能存在脑梗死或脑出血；
4. 视物模糊，可能出现III级（火焰状出血、棉絮斑）或IV级（视乳头水肿）高血压视网膜病变；
5. 喷射性呕吐，提示可能存在颅压升高；
6. 胸痛，提示可能出现心肌梗死或主动脉夹层；
7. 剧烈的撕裂样背痛，提示可能存在主动脉夹层；
8. 呼吸困难，提示可能出现急性肺水肿；
9. 合并妊娠，可能会发展至子痫。
如果出现以上这些症状，那么建议呼唤心内科和相关科室会诊，并电话咨询治疗策略，等会诊大夫到达后决定下一步治疗策略。需要注意的是，患者仅存在头痛、胸闷、鼻出血和烦躁不安等单纯血压升高导致的症状时，为高血压亚急症。
不过不要担心，高血压急症出现的频率远没有高血压亚急症出现得多。下面主要介绍一下高血压亚急症的处理。
评估血压及靶器官状况
首先，应评估是否为真正的血压升高。正确测量血压的方法想必大家都比较清楚了，下面分析一下会导致无创血压测量值较真正血压偏高的常见原因。这方面并没有找到很详细的总结，笔者就根据看到的资料和自己的经历总结一下，欢迎大家补充：
患者因素
1．正确的血压测量体位为坐位，卧位血压会比坐位偏高；
2．由于心脏转位减小，右侧卧位血压会较平卧位高；
3．袖带测量处较为严重的肱动脉钙化会使血压测量值偏高，因此患者血压升高时需要测量双侧血压，同时双侧血压不等也有可能提示主动脉夹层；
4．患者测量时穿着较厚的衣物会使血压测量值偏高，需要让患者将衣服脱掉，而不是将衣袖卷起，否则会使血压测量值偏低；
5．测量时患者的胳膊没有物体支撑，在用力；
6．患者在测量血压时说话；
7．患者在测量时焦虑、兴奋；
8．患者在测量血压时双腿交叉，阻碍下肢动脉血流；
9．患者在测量血压时膀胱充盈。
血压计因素
1．患者较胖，而袖带相对患者臂围过小，这时须换用大号袖带；
2．袖带下缘应该位于肘弯以上2.5 cm，如果位置低将会使血压测量值升高；
3．袖带被侧卧的患者压在身下；
4．测量时橡胶管路被折弯；
5．血压计测压部分损坏。
将上述影响因素排除后，需要询问是否存在上文提到的提示靶器官损害的症状与体征，来判断究竟是高血压急症还是亚急症，毕竟两者的处理力度相差较大：高血压亚急症一般多可通过口服降压药物控制，少数需要静脉应用降压药；而高血压急症首选静脉、快速、短效降压药物，便于调整降压幅度。
相关辅助检查
后续需要对患者进行一些辅助检查。
1．尿常规（包括尿沉渣镜检）：高血压危象所致的肾损害往往没有其它靶器官那么明显，因此尿常规是观察肾损害重要的一扇窗。可能会出现血尿、蛋白尿，甚至出现红细胞管型。
2．生化全项：便于及时发现肝肾功能损害，以及防止出现电解质紊乱（尤其是低钾与低镁）所致的心律失常。
3．心电图：高血压危象时由于心肌做功增加，容易出现冠脉相对缺血。心电图除了及早识别冠脉缺血外，还可以发现左室肥厚以及主动脉夹层所致的脉短绌。
4．根据病情选择是否进行胸片、超声心动图、心肌酶、BNP和血气分析等检查。
5．继发高血压因素检查：相当一部分高血压危象是发生在继发性高血压基础上，因此寻找继发因素对于今后的管理策略相当重要。推荐根据患者情况选择检查血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素（MN）及甲氧基去甲肾上腺素（NMN）、血和尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI、睡眠呼吸监测等。
处理方案选择
在进行检查的同时，需要尽快开始治疗。在治疗时应该掌握患者此次血压急剧升高的原因，对因治疗比单纯使用降压药物效果好。
其实关于高血压亚急症的治疗到现在仍然没有公认的最佳疗法。上文提到过，高血压亚急症主要通过口服药物治疗，当然对于住院患者，静脉药物也是不错的选择。
降压的速度取决于两方面的博弈：一方面是血压过快下降导致的器官灌注不足，容易出现缺血性卒中、AKI、ACS，另一方面是持续高血压容易导致心血管意外及靶器官损害。
降压的目标目前比较公认的是160/100mmHg，应在24小时内完成，但要注意数小时内平均动脉压的下降不能超过25-30%，远期应达到相应人群的降压目标。
首先应将病人置于一个安静的环境中，有报道对于三分之一的高血压亚急症病人可以使血压下降超过20/10mmHg。
高血压亚急症，口服药物降压是主流做法。根据2009年一篇纳入769名患者的META分析，ACEI类药物在高血压亚急症口服降压副作用方面优于CCB类药物。因此，如果不存在ACEI类药物的禁忌症（无尿性肾衰、双侧肾动脉狭窄、孤立肾动脉狭窄、高血钾、对ACEI过敏、妊娠），推荐口服卡托普利6.25mg或12.5mg观察。或者可以口服可乐定0.2mg，但可乐定不推荐作为长时间治疗。
关于高血压亚急症的静脉药物治疗，在各指南中没有明确提及，可以参考高血压急症的静脉用药，剂量从小到大逐渐增加，防止出现重要器官灌注突然下降。
1. 硝普钠：0.25-0.5ug/kg/min起始静脉注射，最多可加至8 -10ug/kg/min。即刻起效，作用仅维持1-2min，长时间使用易氰化物中毒，现应用较少。不良反应有恶心、呕吐、肌颤、出汗，并且可能会有冠脉窃血风险。甲减患者和孕妇禁用。
2. 硝酸甘油或硝酸异山梨酯：5ug/min起始静脉注射，最多可加至100ug/min。2-5min起效，作用可维持5-10min。不良反应有头痛、呕吐。颅内高压、青光眼患者禁用。硝酸酯的使用应该有一定节制，因为长时间的使用会导致耐药，机制与-HS的消耗有关。
3. 尼卡地平：5mg/h起始静脉注射，最多可加至15mg/h。5-10min起效，作用维持1-4h。不良反应有心动过速、头痛、潮红。有证据显示尼卡地平较硝普钠安全性好。之前作为唯一的一种静脉剂型钙离子通道拮抗剂，现在又有了Clevidipine（氯维地平）。氯维地平并没有在2010年指南中推荐，可能在之后会加入，毕竟氯维地平降压起效更迅速且作用时间短，易于调控血压。
4. 乌拉地尔：10-50mg静脉注射。5min起效，作用持续4-6h。不良反应有头晕、恶心、疲倦。
5. 酚妥拉明：5-15mg静脉注射。1-2min起效，作用可维持10-30min。不良反应有心动过速、头痛、潮红。尤其适用于嗜铬细胞瘤导致的高血压危象。
6. 拉贝洛尔：2mg/min起始静脉注射，最大总剂量300mg。2-5min起效，持续2-4h。不良反应有尿储留、麻痹性肠梗阻和直立性低血压。对于支气管哮喘、心脏传导阻滞的患者禁用。
7. 艾司洛尔：250-500ug/kg/min静脉负荷剂量，此后50-100ug/kg/min。起效时间1-2min，持续10-20min。不良反应有低血压、恶心。禁忌证同拉贝洛尔。
8. 非诺多泮、肼苯哒嗪、依那普利近来也被证实在高血压危象中效果较好，可能之后会逐渐加入指南。
9. 舌下含服降压药？
任何指南至今都没有推荐过舌下含服降压药物来处理高血压亚急症，可能与降压速度过快且不可控有关。
舌下含服硝苯地平不可以作为紧急降压的手段，2010年急诊高血压诊疗共识特别提到这一点，目前在多个指南中均有提及。有多项研究证实舌下含服硝苯地平轻则可能会导致心动过速、眩晕，重则可能出现冠脉缺血、缺血性卒中。
有文章总结了两组舌下含服卡托普利治疗高血压亚急症的临床研究，发现在舌下含服25mg卡托普利对于多数患者有效，而且未见严重不良反应，降压效果在30分钟时较口服明显，而1小时后与口服无差异。这提示也许可以舌下含服卡托普利来处理高血压亚急症。
参考文献：
1、Uptodate: Evaluation and treatment of hypertensive emergencies in adults & Management of severe asymptomatic hypertension (hypertensive urgencies) in adults
2、Vilaplana J M. Blood pressure measurement[J]. Journal of Renal Care, 2006, 32(4):210.
3、Vidt D G. Hypertensive crises: emergencies and urgencies.[J]. Journal of Clinical Hypertension, 2004, 6(9):520.
4、Souza L M, Riera R, Saconato H, et al. Oral drugs for hypertensive urgencies: systematic review and meta-analysis.[J]. São Paulo medical journal = Revista paulista de medicina, 2009, 127(6):366.
5、中国高血压防治指南2010，中国高血压防治指南修订委员会
6、中国急诊高血压诊疗专家共识2010，中国医师协会急诊医师分会
7、医脉通心血管：“世界高血压日”聊聊血压测量那些事 & 紧急降压：可以舌下含服卡托普利吗？
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