妇科超声诊断学之：子宫内膜息肉
妇科超声诊断学之：子宫内膜息肉
定义
宫内膜息肉是由于子宫内膜腺体和纤维间质局限性增生隆起而形成的一种带蒂的瘤样病变，此病以40 ~ 50岁妇女多见。子宫内膜息肉是由于宫内膜增生过盛而形成的，很常见的类型局限性的内膜肿物，突出于子宫腔内、光滑、肉样硬度，蒂长短不一，长者可突出于宫颈口外；凡借细长的蒂附着于子宫腔内壁的肿块，临床上都可称为子宫息肉。
临床特点
1、可发生于任何年龄的妇女，总发病率为25%；
2、子宫内膜息肉也可能发生恶性病变（2%）；
3、绝经后妇女发病率为31%，高峰在50岁；
4、早期可无症状；
5、息肉较多或较大时，出现月经经期延长、月经中期出血、月经量过多、不规则阴道出血或绝经后阴道出血；
6、不孕。
病理特点
镜下可见子宫内膜息肉大多由静息的、萎缩性或呈囊状转化的腺管及纤维化的富于血管的间质构成。
发病机制
1.息肉形成的原因，可能与炎症、内分泌紊乱，特别是雌激素水平过高有关，另外引起子宫息肉的主要病因可为慢性子宫内膜炎或子宫肌炎、宫腔异物如宫内节育器 ，异物存留及特异性感染如结核、阿米巴和血吸虫病等。
2.息肉由子宫内膜组织所组成，常有月经周期改变并与子宫内膜同步，少数息肉细胞缺乏激素受体，仅呈增生期改变，称为无功能性息肉，刮宫诊断子宫内膜息肉组织学特点为组织团块周围有完整上皮包绕，腺体排列紊乱，可大小不一，炎性息肉则伴有纤维组织增生，慢性炎细胞浸润。其主要症状为月经量增多或不规则子宫出血;宫颈口处看到或触及息肉，子宫体略增大，并可引起不孕症的发生。
超声特点
超声检查子宫内膜息肉要求在月经干净3天左右进行，特点如下：
1、子宫正常大小，形态规则；
2、内膜呈三线不均回声；
3、宫腔内可见单个或多个边界毛糙的中等回声团；
4、宫腔线弯曲；
5、宫腔息肉单个较大时可充满宫腔。内掺杂多个小囊区，息肉本身的边界与内膜界限可分，呈“双边征”；
6、三维超声可清晰显示宫腔内回声团位置，对于较大回声团，双边征更加明显；
7、CDFI显示，自宫壁伸向宫腔内回声团的点状或条状血流信号，表示为息肉蒂部位置；
8、子宫内膜息肉的血流信号RI多低于子宫动脉。
二维超声表现
(1) 单发息肉表现为宫腔内不均匀低回声团或增强回声团，呈水滴状，在内膜较厚时，可见内膜形态不对称，息肉与正常内膜间界限清晰可辨。当息肉中间囊性变时，中部可见液性暗区，见图4。
(2) 多发内膜息肉表现为子宫内膜增厚，回声不均，仔细辨认可发现内膜内有不规则团簇状高回声斑，与正常内膜界限模糊，见图5。
(3) 子宫内膜基底层与肌层分界清楚，无变形，若合并宫腔积液，则形成自然宫腔造影，息肉显示得更清晰，见图6。
2. 彩色多普勒及频谱多普勒表现：子宫动脉的血流频谱、子宫肌层血流信号无异常改变，少数病例可在息肉蒂部显示点状或短条状彩色血流信号，见图7，并可记录到中等阻力（RI＞0.40）动脉血流频谱，以及低流速（4 ~ 8cm/s）静脉血流频谱。
3.四维超声表现：四维彩超可以做出二维不能呈现的切面，比二维更加能清晰准确的显示内膜的情况，息肉在内膜内呈强回声团，与内膜对比度较强，
4.多发内膜息肉 表现为子宫内膜增厚，回声不均，仔细辨认可发现内膜有不规则团簇状高回声斑，与正常内膜界限模糊。子宫内膜基底层与肌层分界清楚，无变形，若合并宫腔积液，则形成自然宫腔造影，息肉显示得更清晰。但是现在有四维彩超，他可以做出子宫的冠状切面，能够清晰的显示内膜的完整形态，对整个内膜（包括宫角）一览无遗，做好了胜过造影。例如下图三息肉和内膜的回声在二维和四维下形成宣明的对比，而且连蒂都可以清晰的显示。
子宫内膜息肉的典型超声表现
子宫内膜内的强回声团,位于内膜功能层，形态规则,呈圆形、椭圆形、乳头状、水滴状或条索状,伴或不伴宫腔积液;CDFI:可见血流信号。
子宫内膜息肉的声像图也可表现不典型
呈低回声、杂乱回声;当息肉中间囊性变时,其内可见液性小暗区。在内膜较厚时,可见内膜形态不对称或回声欠均。
阴道超声检查
对子宫内膜息肉的检出率较经腹超声明显提高,虽然有较大的误诊漏诊率,但目前还是诊断子宫内膜息肉的首要方法。
1）宫腔内边界清晰的高回声团块；
2）团块源自子宫内膜，后者内或可见小囊肿，并具有内膜-肌层界面（EMI）；
3）高回声团块在 CDFI 或 PDI 上可见「茎样」的供养血管血流。
子宫内膜息肉评级
若子宫内膜厚度正常，无任何不均匀或不规则区，则评为 0 级；
若存在部分而非全部的息肉特征，或内膜被肌瘤或粘连挤压扭曲而无法准确诊断息肉时，则评为 I 级；
若具有全部的息肉超声特征，可明确诊断者，则评为 II 级。
鉴别诊断
1．粘膜下子宫肌瘤：鉴别要点一是肌瘤形状圆，息肉为水滴状；二是肌瘤回声可有衰减，息肉无衰减；三是粘膜下肌瘤致内膜基底层变形或中断，息肉则内膜基底层完整无变形。 肌瘤形状圆，息肉为水滴状，另外是肌瘤回声可有衰减，息肉无衰减，再者粘膜下肌瘤致内膜基底层变形或中断，息肉则内膜基底层完整可无变形。 若为子宫内膜增生过长时，其内膜表现为均匀增厚，双侧内膜对称，宫腔线居中。
2．子宫内膜增生过长：内膜表现为均匀增厚，双侧内膜对称，宫腔线居中。
3．宫内早早孕：内膜息肉内由于局部水肿坏死积液，回声发生改变时，形成类似早期妊娠囊的结构，见图9-2-4，应仔细询问病史加以鉴别。
4．子宫内膜癌：鉴别的关键是内膜普遍回声不均，彩超检查对鉴别子宫内膜息肉与内膜癌和内膜息肉恶性变有帮助，可显示癌变内膜及肌层受浸润处有丰富的彩色血流信号，并可测及异常低阻力型动脉血流频谱，阻力指数低于0.4。内膜普遍回声不均，超声检查对鉴别子宫内膜息肉与内膜癌和内膜息肉恶性变有帮助，可显示癌变内膜及肌层受浸润处有丰富的彩色血流信号，并可测及异常低阻力型动脉血流频谱。
临床处理
1、息肉小，无不规则阴道出血，可定期复查；
2、宫腔镜手术；
3、反复生长内膜息肉无生育要求可上曼月乐环、热球或内膜电切。
子宫内膜息肉
子宫腔内膜息肉
多发内膜息肉
宫底内膜息肉
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