妊娠合并生殖器疱疹

微医学生

2024-08-29

好医师导语

生殖器疱疹( genital herpes)是单纯疱疹病毒( herpes simplex virus , HSV)感染引起的STD,主要表现为生殖器及肛门皮肤溃疡,易复发。

HSV 属双链DNA病毒,分为HSV-1和HSV-2两个血清型。生殖器疱疹主要由HSV-2引起,占70% ~ 90%。近年来，口-生殖器性行为方式导致HSV-1引起的生殖器疱疹比例逐渐增加至10%~30%。

传播途径

HSV-2存在于皮损渗液、子宫颈和阴道分泌物精液和前列腺液中,主要通过性接触传播。妊娠期生殖器疱疹致新生儿受累者,85%是产时通过产道而感染,10%为产后感染,仅5%为宫内感染.,后者主要经胎盘或生殖道上行感染所致。胎儿或新生儿感染风险与生殖道HSV感染状况、型别、孕周及损伤性产科操作有关。近分娩时患生殖器疱疹的孕妇,母儿传播率为30% ~50% ,主要与高病毒载量和缺乏可透过胎盘的保护性抗体有关。有复发性疱疹病史或妊娠早期患生殖器疱疹的孕妇,母儿传播率不到1%。

对胎儿和新生儿影响

妊娠早期原发生殖器疱疹多数不会导致流产或死胎,而妊娠晚期原发感染可能与早产和胎儿生长受限有关。严重宫内感染病例罕见。新生儿感染表现形式多样,40%感染局限在皮肤、眼或口,30%发生脑炎等中枢神经系统疾病,32%出现播散性疾病,在播散性感染或颅内感染的幸存者中，20%~50%可出现严重发育障碍和中枢神经系统后遗症。

临床表现与诊断

1临床表现

生殖器及肛门皮肤散在或簇集小水疱,破溃后形成糜烂或溃疡,自觉疼痛,常伴腹股沟淋巴结肿痛、发热、头痛、乏力等全身症状。

2诊断

临床表现缺乏特异性,诊断需依据以下实验室检查:

(1)病毒培养:取皮损处标本行病毒培养分型和药物敏感试验。

(2)核酸扩增试验:检测皮损标本、血液脑脊液和子宫颈分泌物HSVDNA,可提高诊断敏感性,并可分型。

(3)抗原检测:直接免疫荧光法或酶联免疫试验检测皮损标本HSV抗原，是临床常用快速诊断方法。

(4)血清学检查:用ELISA检测孕妇血清及新生儿脐血中特异性HSVIgG、IgM,以判断孕妇感染状态;脐血中HSV IgM阳性,提示宫内感染。

处理

治疗原则是减轻症状，缩短病程,减少HSV排放,控制其传染性。妊娠早期应用阿昔洛韦,除短暂中性粒细胞减少症外,未发现对胎儿或新生儿的其他副作用。原发生殖器疱疹,阿昔洛韦400mg口服,每日3次,连用7~10日或伐昔洛韦1g口服，每日2次,连用7~10日;复发生殖器疱疹,阿昔洛韦400mg口服,每日3次,连用5日,或800mg口服,每日2次,连用5日;或伐昔洛韦500mg口服,每日2次,连用3日,或伐昔洛韦1g口服,每日一次,连用5日。阿昔洛韦也可制成软膏或霜剂局部涂布,但局部后药较口服用药疗效差,且易诱导耐药,因此不推荐使用。

妊娠36周起使用阿昔洛韦或伐昔洛韦抑制病毒复制,可降低分娩期HSV大量排放及剖宫产率。有活动性感染或前驱症状的孕妇自妊娠36周起,阿昔洛韦400mg口服,每日3次或伐昔洛韦500mg口服,每日2次,直至分娩。

产科处理:①有感染史的孕妇,分娩前应对可疑病变进行病毒培养或PCR检测,建议在妊娠35 ~36周定量检测血清IgG、IgM抗体。②有生殖道活动性疱疹或前驱症状者,建议剖宫产分娩。有感染史,但分娩时没有活动性生殖器病变不是剖宫产指征。③分娩时应避免有创操作如人工破膜、使用头皮电极、胎头吸引器或产钳助产术等,以减少新生儿暴露于HSV的机会。④活动性感染产妇,乳房若没有活动性损伤可以哺乳,但应严格洗手。⑤哺乳期可用阿昔洛韦和伐昔洛韦,该药在乳汁中药物浓度很低。

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