临床必备 | 前列腺穿刺活检专家共识
初次活检适应症
1.经直肠指检（DRE）发现前列腺可疑结节；2.经直肠超声（TRUS）或前列腺MRI、CT发现可疑病灶；3.血清总前列腺特异性抗原（tPSA＞10 μg/L）；4.当血tPSA为4-10 μg/L时，游离与总前列腺特异性抗原比值（f/t PSA）＜0.16和/或前列腺特异性抗原密度（PSAD）＞0.15；和/或前列腺特异性抗原速率（PSAV）＞0.75μg/（L·年）；5.其他前列腺肿瘤标志物结果异常，如尿液前列腺癌抗原3（PCA3）阳性；6.诊断有转移性疾病提示的前列腺癌。
前列腺重复穿刺活检
初次前列腺穿刺活检的结果为阴性，但直肠指检、复查PSA或者其他衍生物水平提示可疑前列腺癌时，可考虑重复前列腺穿刺。两次穿刺的间隔时间尚有争议，一般推荐间隔至3个月或以上。
1.处于泌尿生殖系统急性感染期或发热期；2.有高血压危象；3.处于心脏功能不全失代偿期；4.有严重出血倾向的疾病；5.严重的免疫抑制状态；6.高血压、糖尿病等合并症控制不良或不稳定期；7.合并严重的内、外痔，肛周或直肠病变、肛门狭窄者禁忌行经直肠途径穿刺；8.存在严重的心理相关性疾病或穿刺不配合者。
经直肠前列腺穿刺活检
经直肠前列腺穿刺活检对麻醉、手术器械的要求较低，仅需带有直肠探头的超声即可，且手术步骤简单，耗时短。此外，经直肠前列腺穿刺患者疼痛相对较小，患者的耐受性良好。
经会阴前列腺穿刺活检
经会阴前列腺穿刺术前无需行肠道准备，且穿刺后尿道损伤、术后感染、出血概率较经直肠途径降低。经会阴前列腺穿刺在双平面超声的引导下可实现精准定位，实时掌握进针深度与穿刺部位，组织取材满意度较高。此外，经会阴前列腺穿刺没有“盲区”，尤其对于位于前列腺腹侧、尖部的病灶，经会阴穿刺阳性率明显高于经直肠途径。
系统穿刺
最早指超声引导下经直肠前列腺系统6点穿刺术，也被称为经典系统6针法。为进一步提高前列腺穿刺活检阳性率，在经典系统6针法的基础上，通过增加穿刺点数和改变穿刺位置两个策略，形成了多种前列腺系统穿刺法，但系统穿刺并非穿刺点越多越好。10-12针的系统穿刺阳性率高而并发症无明显增加。因此推荐系统穿刺以10-13针为优选方案，如4区12针或5区13针系统穿刺法。
靶向穿刺
靶向穿刺是对各种方法所发现的前列腺可疑病灶进行穿刺的方法。靶向穿刺的临床价值在于能够提高穿刺阳性率和临床显著性前列腺癌检出率。靶向穿刺可经直肠和经会阴路径，经会阴路径无论是总检出率还是临床显著性前列腺癌检出率都具有优势。靶向穿刺的穿刺方式有:MRI直接引导靶向穿刺、MRI/TRUS影像融合靶向穿刺和认知融合穿刺。靶向穿刺存在的主要问题在于mpMRI结果阴性不能完全排除前列腺癌的缺陷。
饱和穿刺
饱和穿刺是指穿刺针数在20针以上的前列腺系统穿刺。目前饱和穿刺的适应证选择尚存争议。饱和穿刺阳性率高于经典6针系统穿刺，但并不优于12针系统穿刺。鉴于12针系统穿刺加上磁共振引导的2-3针靶向穿刺对发现临床有意义前列腺癌有明显优势，饱和穿刺已不作为TRUS穿刺诊断前列腺癌的推荐方案。经会阴模板定位穿刺活检（TTMB）因其感染、损伤尿道的概率降低，目前应用11区的饱和穿刺活检，可提高穿刺的阳性率而不增加并发症。
出血
前列腺穿刺术后出血是最常见的并发症，表现为血尿、血便、前列腺局部血肿及远期血精等。前列腺穿刺术后出血量一般较少，无需特别处理。对于少数合并痔疮或凝血功能障碍的患者，可能引起较严重的血便或血尿，应引起重视。经直肠前列腺穿刺术后常规用手指压迫穿刺点并填塞纱布压迫止血，可减少穿刺术后出血的发生。穿刺术后出现轻度血尿和血便，嘱患者多饮水即可，血尿、血便一般在穿刺次日消失。血尿严重者可留置导尿管或三腔尿管持续膀胱冲洗，酌情应用止血药物。
感染
前列腺穿刺术后感染是经直肠前列腺穿刺最严重并发症，发生率0.1%-7.0%。穿刺术后当天可出现低热，一般不超过38℃，次日多可恢复正常。经直肠前列腺穿刺后常规给予口服或静脉滴注抗生素，可有效预防术后感染的发生。极少数患者特别是年老体弱者，穿刺后可能出现严重感染，应适时调整或选择敏感抗生素。
前列腺穿刺术后约有6%-25%的患者会发生急性尿潴留，有明显排尿困难或大体积前列腺合并严重下尿路症状的患者更易发生。一旦发生，留置尿管并口服α受体阻滞剂即可缓解症状。
迷走神经反射
前列腺穿刺可能会导致患者过度紧张和不适，引起迷走神经反射，发生率约1.4%-5.3%。要表现为头晕、出汗、面色苍白、四肢发凉、恶心呕吐、心动过缓、血压下降等。当出现迷走神经反射时，应立刻停止操作，并将患者调整为头低脚高位，适时给予静脉补液，多可缓解症状。穿刺前给予局麻镇痛可有效预防迷走神经反射的发生。
从＜50岁开始至＞80岁，随着年龄段的增长，穿刺阳性率逐渐提高。
PSA 与前列腺癌的检出率有明显的相关性，随着 PSA 升高，前列腺癌的检出率显著增加。另外 PSA 水平与肿瘤的分期也有一定的相关性。
PSAD = 血清 PSA 值/前列腺体积。PSAD 有助于鉴别增生与早期前列腺癌，而与PSA 相关指标相结合，有利于前列腺癌的检出和诊断。
前列腺体积越小，穿刺阳性率也就越高。前列腺体积与前列腺穿刺阳性率呈负相关，前列腺体积＜30ml，穿刺阳性率为39.1%；30-50ml，阳性率为21.7%；＞50 ml，阳性率为9.3%。
PCA3作为前列腺癌的一种特异性基因，在诊断前列腺癌以及进一步识别高危前列腺癌方面，有着较好的预测性能。在接受重复前列腺穿刺活检的可疑患者中，尿PCA3评分在预测活检结果方面优于血清PSA测定。PCA3在诊断前列腺癌过程中对预测前列腺活检结果有较高的诊断效率，但有一定漏诊率，不适用于前列腺癌的筛查，不能单独用于前列腺癌的诊断。
前列腺健康指数（PHI）用于前列腺癌的筛查以及检测，能够减少患者不必要的前列腺组织活检。在前列腺癌监测方面，PHI优于fPSA和tPSA，改善了对高危和具有临床意义的前列腺癌的预测，对于前列腺癌的恶性程度及预后也有一定的参考价值。
mpMRI是目前公认的诊断前列腺癌的最佳影像学技术，灵敏度为85%-90%，特异度为 88%-100%。mpMRI可以在诊断前列腺癌的基础上对可疑病灶进行精确的定位，为可疑病灶提供靶向穿刺。
基于“欧洲前列腺癌随机筛查研究”人群的前列腺癌风险计算器（ERSPC-RC）被用于预 测前列腺穿刺结果，但尚未得到多中心验证的适合中国人的量表。
前列腺癌局灶治疗的主要目的是在保护神经血管束、括约肌、尿道等结构的前提下，利用微创的方式选择性地消减肿瘤。局灶治疗在前列腺穿刺发现的单灶性或单侧小体积前列腺肿瘤（肿瘤占前列腺体积5%-10%）患者中较为有效，通常通过穿刺结果结合mpMRI等手段评估筛选适合的患者，治疗能起到短期控制肿瘤进展，且具有不良反应小的优点。前列腺癌局灶治疗适应证:患者预期寿命≥10年;Gleason评分≤3+4。但是，由于缺乏局灶治疗与根治性前列腺切除术（RP）或外照射治疗（EBRT）等根治性治疗手段的中长期肿瘤学结果比较数据，以及治疗后较高的肿瘤复发率等原因，局灶治疗仍不能确切地作为主动监测或根治性治疗的替代方案，因此不建议将局灶治疗作为标准治疗的一部分。
参考文献
傅强,韩邦旻,刘振湘,葛京平.前列腺穿刺活检专家共识[J].中华男科学杂志,2022,28(05):462-470.DOI:10.13263/j.cnki.nja.2022.05.013.
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