不仅仅是抗抑郁：SSRIs助力卒中后神经功能恢复 | 来点评
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本期《来点评》，我们邀请到了肇庆市第一人民医院 伍志焕主治医师及温州医科大学附属康宁医院 宫本宏主任，针对一项探讨SSRIs类抗抑郁药治疗对卒中后神经功能恢复影响的meta分析进行点评。
卒中是全球范围内致残和死亡的主要原因。静脉溶栓和血管内介入治疗是恢复脑灌注和降低卒中及其复发急性影响的有效方法，但尚无证据表明其有助于卒中后神经功能恢复。此外，由于治疗窗的限制，仅少数急性卒中患者能够接受上述疗法并获益。
与静脉溶栓及血管内介入治疗相比，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）具有神经保护作用，且时间相关治疗窗更宽，可能使更多的患者获益。然而，目前尚未完全明确早期（卒中发作后30天内）SSRI使用相关的潜在获益及可能风险方面。
为评价早期（卒中发作后30天内）SSRIs治疗对卒中后神经功能恢复及其他重要临床结局的影响，来自上海中医药大学附属龙华医院的学者近日于J Stroke Cerebrovasc Dis.发表了一项meta分析和试验序贯分析，纳入了8项随机安慰剂对照研究，共1549例患者。研究主要终点为美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分降低，次要终点包括Barthel指数、功能独立性（随访结束时改良Rankin量表评分0-2分）、抑郁症发生率以及不良事件（包括腹泻、失眠、肝酶失调、癫痫发作和颅内出血）的改善。
主要结果显示：
一、主要终点
与安慰剂组相比，SSRI治疗组患者的NIHSS评分降低更显著（WMD，0.82; 95％CI，0.31-1.33; P = .002）。试验序贯分析表明，累积z曲线穿过了代表有效的试验序贯监测边界，为上述研究结果提供了了充分和确凿的证据。
图1 SSRI和安慰剂治疗对于NIHSS评分影响的森林图（Gu SC, et al. 2018）
二、次要终点
与安慰剂相比，早期SSRI治疗也促进了Barthel指数（WMD，5.32; 95％CI，1.65-8.99; P = .005）和功能独立性（RR，2.54; 95％CI，1.82-3.55; P <.0001）的改善。
图2 SSRI和安慰剂治疗对于次要终点影响的森林图（Gu SC, et al. 2018）
两组间的抑郁症的发生率和不良事件发生率均无差异。
由此可见，针对脑卒中后进行康复治疗的患者，早期应用SSRIs治疗可带来神经功能的获益。虽然目前关于卒中后尽早使用SSRIs的指南相关建议尚不成熟，但本研究可能有助于临床医生做出更有利于患者的选择。
文献索引：Gu SC, Wang CD. Early Selective Serotonin Reuptake Inhibitors for Recovery after Stroke: A Meta-Analysis and Trial Sequential Analysis. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2018 May;27(5):1178-1189.
（专家按姓氏笔画排序，排名不分先后）
卒中后患者的神经功能恢复具有重要的临床意义。本项研究显示，针对这一患者群体，SSRI类药物可能具有神经保护作用——与安慰剂相比，在卒中后初期使用SSRI类药物可减少神经功能受损，且时间相关治疗窗更宽，可能使更多的患者获益。
临床中，以艾司西酞普兰为代表的SSRI类药物在卒中后抑郁患者中应用较多，对于卒中后抑郁的患者有很好的效果，可以明显改善患者抑郁症状，包括动力不足、兴趣下降，提高患者康复及锻炼的积极性，提高生活质量，而且未发现明显的副作用。希望能有更多同行分享相关经验。
例如，我有一位患者，罹患脑干梗死，梗死后患者出现悲观、兴趣下降、闷闷不乐，懒言、拒食，不配合康复治疗，不愿活动，抑郁症状明显，予加用来士普后症状明显好转，笑容增多，可主动配合治疗，症状明显好转。
卒中是全球范围内致残和致死率最高的疾病之一。有研究表明，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）具有神经保护的作用。但早期（卒中发作后30天内）使用SSRI的相关潜在获益及可能风险方面研究很少，已引起学界广泛关注。
上海中医药大学附属龙华医院的学者于近日发表了一项meta分析和试验序贯分析，评价早期SSRIs治疗对卒中后神经功能恢复以及其他重要临床结局的影响，主要结果显示：与安慰剂组相比，SSRI治疗组患者的NIHSS评分降低更显著（WMD，0.82; 95％CI，0.31-1.33; P = .002）。与安慰剂相比，早期SSRI治疗也促进Barthel指数（WMD，5.32; 95％CI，1.65-8.99; P = .005）和功能独立性（RR，2.54; 95％CI，1.82-3.55; P <.0001）改善。两组间的抑郁症的发生率和不良事件发生率均无差异。试验序贯分析表明，脑卒中早期使用SSRIs治疗对卒中后神经功能恢复有一定的作用。
脑卒中是个复杂多变的疾病过程，特别容易引起失语、瘫痪、痴呆等后遗症！基于个体差异、共病及联合用药等诸多原因，本人认为卒中后神经功能恢复是整合治疗过程，关于卒中后尽早使用SSRIs的相关建议尚不成熟！由于卒中患者往往合并焦虑、抑郁、睡眠障碍等症状，导致患者在临床治疗中依从性低，同时会影响卒中患者的康复。然而，有研究表明，SSRIs在改善认知方面和认知行为心理治疗均有效，因此，本研究可能有助于临床医生在卒中个体化、精准治疗全过程中，做出更加有利于患者的选择！
随着老龄化社会进程的加快，卒中也越来越被学界重视。在治疗卒中时广泛使用SSRIs，能否减少神经功能受损有待进一步验证。 期待一些正在进行的多学科合作、跨界研究，大样本、大数据，神经生化、病理、影像综合评估试验。在早期卒中患者的康复方面，全病程治疗、联合用药及整合治疗将给患者带来获益，同时大量涌现的研究可能也会给卒中患者的神经功能恢复提供更有力的证据！
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