病例讨论| 浙二神外周刊（第50期）--立体定向穿刺引流术成功治疗脑干出血一例

2016-07-18 浙二神外周刊 神外资讯

“浙二神外周刊”半百了！

各位亲！

“浙二神外周刊”自2015年8月创刊以来，至今巳走过近一个年头并发刊50期。在此，我代表“浙二神经外科”、“浙二神外周刊”向关心、支持和帮助我们的各位领导、同道致以衷心的感谢；向为“浙二神外周刊”付出辛勤劳动的科室各位编者、审稿者，特别是病理科、影像科和放疗科等兄弟科室的同道致以深深的谢意。

“浙二神外周刊”作为浙江大学医学院附属第二医院神经外科微信公众号，以每周一期（每周一发表）刊出如病例讨论、手术视频、会议信息、热点研究、学术讲座、疑难解答和简讯等临床实用问题，旨在加强和国内外同行的交流，促进相互学习，以期共同提高。

“浙二神外周刊”作为浙二神外的品牌之一，经过近一年的成长，深受同行的认可和好评，在国内已有一定的知名度，但也存在着许多不足。在此，真诚希望大家能一如既往地给予支持和帮助，希望有更多的同道来参与，希望在大家的共同努力下，把“浙二神外周刊”办得更精、更好。加油！！！

张建民

病史简介

患者：男，54岁，因“左侧肢体麻痹不利伴神志不清1天”入院，急诊CT检查提示“脑桥出血破入脑室”，急诊以“原发性脑干出血”收入重症监护病房。

入院查体：血压190/95mmHg，昏迷，气管插管，呼吸机辅助呼吸，GCS=1+T+2，双侧瞳孔等大等圆约3.5mm，对光反射迟钝，双侧巴氏征阳性。

辅助检查： CT：小脑、脑干后部血肿，破入第四脑室及两侧侧脑室后角。按多田氏公式计算血肿量（体积=π/6×长×宽×层面数×层厚）约为20ml（图1）。

图1. 入院CT检查示桥脑出血，血肿约20ml。

入院时因病情危重，暂予保守对症治疗。至入院第3天，病情尚稳定，家属希望手术再请神经外科立体定向组会诊，会诊意见认为可行立体定向血肿穿刺引流，并告知手术风险及预后等。家属经协商后决定手术，于入院第4天在全麻下行立体定向血肿穿刺引流术（图2，视频1）。

https://v.qq.com/txp/iframe/player.html?vid=o0314flcqxc&width=500&height=375&auto=0

视频1：术前体检

图2. 术前CT，血肿大小基本同术前。

手术计划：CT三维图像评估血肿长轴，入颅点选择右枕下中线旁，靶点距离长轴最远端10mm（图3）。

图3. 立体定向手术计划。

术中所见（视频2）：术中抽出血肿约15ml并血肿腔灌洗。术后动态复查CT评估血肿残余量及脑室扩张情况（图4，图5），分别于术后第1、3天予3万单位尿激酶灌注溶血。术后第4天复查CT示血肿排空满意，脑室无扩张（图6），予拔管引流管并暂停镇静药。随后患者呼之能应，点头或摇头配合，右侧肢体遵嘱能动，术后第11天转回普通病房，术后2周病情稳定（视频3），转康复治疗。

https://v.qq.com/txp/iframe/player.html?vid=a03148xx4cd&width=500&height=375&auto=0

视频2：术中抽吸

https://v.qq.com/txp/iframe/player.html?vid=x0314eoes3p&width=500&height=375&auto=0

视频3：术后2周的录像

图4. 术后当天复查CT，示血肿明显缩小。

图5. 术后第二天复查CT，示血肿进一步减少。

图6. 术后第4天CT，显示血肿排空良好，脑室大小正常。

讨论

原发性脑干出血是一种特殊类型的脑出血，多数与高血压病有关，占所有颅内出血的5-10%，其中桥脑出血约占90%[1]。具有发病急、迅速恶化、并发症多、预后差等临床特点，病死率约30-90%[2]]。

原发性脑干出血导致的神经功能损害主要有两方面：

血肿挤压造成的扭曲、撕裂、移位等原发性损伤；
脑脊液循环受阻、血肿分解代谢产物毒性所致的脑干水肿、缺血、颅内高压等继发性损伤[3]。

国内报道[4]80例脑干出血的保守结果：血肿量5.1~10ml病死率76%，大于10ml的7例全部死亡。

理论上清除血肿有益于减轻脑干的继发性损害，但是缺乏有力的临床研究证据[5]，Fewel等人[6]发表于2003年的综述分析了9个关于自发性脑出血治疗措施的临床随机对照研究，认为原发性脑干出血行手术清除并无获益。鉴于出血部位特殊，手术难度、风险极大，成功率低。既往研究认为手术的治疗价值有限，总体倾向于保守治疗[5-7]。

李浩等[8]在病例对照研究中，采用分层分析的方法发现，保守与手术的死亡率虽无明显差异（P>0.05），但小血肿组的死亡率低于大血肿组，大血肿组的手术死亡率（18.2%）则明显低于保守（75.0%），两个差异均有统计学意义（P<0.05）。有学者分析认为，既往的研究在病例选择上存在明显偏倚，病情重、出血量大的病例常选择手术，而病情轻、出血量小的病例则多选择保守，从而得出保守治疗较手术治疗预后好的结论[8，9]。

近年来，随着精准外科（立体定向、导航）、显微外科、神经内镜等微创技术的提高，许多学者尝试用各种方法降低脑干出血患者的病死率。国内华西医院李国平等[10]对21例高血压性脑干出血患者，在术中神经电生理监测下行显微手术清除血肿，无手术相关的死亡。术后11例患者神经功能障碍改善，5例症状加重持续昏迷，5例死亡。术后随访6～18个月，9例生活基本自理，7例长期卧床。Hara等[11]回顾性分析37例原发性桥脑出血的病人，比较手术和保守治疗对神经功能恢复的影响：手术组18例行立体定向血肿穿刺引流术，保守组19例。于发病后3个月比较两组意识恢复情况，结果显示，手术组72.2%明显改善（13/18），而保守组仅有42.1%（8/19），并且手术组的肢体偏瘫情况也有明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）。Hara等认为，立体定向穿刺引流能显著改善原发性桥脑出血的预后。

立体定向技术具有如下优势：

术前精准设计穿刺路径，避开脑干重要传导束和核团，损伤最小；
三维评估血肿空间形态，沿血肿长轴排空与引流，清除效率高；
同样也能兼顾解除脑积水及颅内高压[3，10]；
与开颅显微手术或内镜比较，更加微创、且操作简单、手术时间短。本例患者行立体定向穿刺引流，采用无伪影固定钉，CT后颅窝结构显示清晰，路径设计精准，术后第4天神志转清，效果明显。

原发性脑干出血常常病情危重，手术耐受性差，死亡率高。采用微创技术，因地制宜开展外科治疗是值得研究的方向。基于立体定向技术的特点，我们认为原发性脑干出血的手术指征：

血肿量5ml以上且偏向一侧或脑干背侧；
有明显的意识障碍或进行性加重；
破入脑室、伴有脑脊液循环受阻；
家属有强烈的手术意愿。

禁忌症：

意识障碍与神经受损体征较轻者；
双瞳散大，血压下降、心跳不稳定等脑干功能衰竭征象者；
其它不宜手术的情况。

近年来，浙江大学医学院附属第二医院神经外科对脑干、丘脑等深部复杂性自发性高血压脑出血病人，采用立体定向穿刺技术，优化穿刺点及工作通道，特别对有些不规则形状的出血采用双通道多靶点技术，明显提高了治疗效果，已成功治疗好多例重症脑干出血病人，值得进一步研究和总结。随着精准、微创技术的发展，原发性脑干出血由过去的保守治疗占主导，将逐渐向保守、手术治疗综合应用，并朝向个体化治疗的方向发展[12]。

参考文献

Takeuchi S, Suzuki G, Takasato Y, et al. Prognostic factors in patients with primary brainstem hemorrhage. Clin Neurol Neurosurg. 2013 Jun;115(6): 732-5.
Jang JH, Song YG, Kim YZ. Predictors of 30-day mortality and 90-day functional recovery after primary pontine hemorrhage. J Korean Med Sci, 2011, 26(1): 100-107.
陈立华，魏群，徐如祥等，原发性高血压脑干出血的微创手术治疗，临床神经外科杂志，2015，12（5）：349-353.
曹雄彬匡良洪宫丽等，80例原发性脑干出血的临床与预后分析，卒中与神经疾病2014，21（1）：43-45
Nishizaki T, Ikeda N, Nakano S, et al. Factors determining the outcome of pontine hemorrhage in the absence of surgical intervention. J Mod Neurosurg, 2012, 2(2): 17-20.
Fewel ME, Thompson BG Jr, Hoff JT. Spontaneous intracerebral hemorrhage: a review. Neurosurg Focus. 2003 Oct15; 15(4): E1.
Sutherland GR，Auer RN．Primary intracerebral hemorrhage．J Clin Neurosci，2006，13: 511.
李浩，刘文科，林森. 高血压相关性脑干出血的治疗探讨. 中华神经外科杂志，2013，29(4): 339-341。
潘新发，赵希坤，詹仁雅，等. 原发性脑干出血患者预后的影响因素分析. 中国临床神经外科杂志，2014，19(6):325-327
李国平，李浩，游潮，等。高血压脑干出血显微手术治疗。华西医学，2010，25（1）：107-109。
Hara T, Nagata K, Kawamoto S, et al. Functional outcome of primary pontine hemorrhage: conservative treatment or stereotaxic surgery. No Shinkei Geka. 2001 Sep;29(9):823-9.
Huang KB, Ji Z, Wu YM, et al. The prediction of 30-day mortality in patients with primary pontine hemorrhage: a scoring system comparison. Eur J Neurol, 2012,19(9):1245-1250.