预激综合征心电图：少见表现与诊断思路
预激综合征（WPW）以是一种异常房室传导途径 （Atrioventricular accessary pathway）为病理基础，以异常心电生理表现和/或并发多种快速性心律失常为特征的临床综合征。
Wolff－Parkinson－White syndrome
P－Rinterval＜120ms Normal P wave vector(to exclude junctional rhythm)
Presence of a delta wave QRS duration＞100ms
除正常房室结径路( 正路) 外，还存有附加房室旁路(旁路)，激动通过旁路预先激动心室而产生δ波及预激性心电图改变。
举例：
A型WPW
顺向型房室折返性心动过速（O－AVRT）
逆向型房室折返性心动过速（A－AVRT）
WPW－ Af
二、临床心电图特征
1.P－R间期：代表快的一条径路下传心室的时间；
P－R间期缩短：示旁路下传心室快于正路，可掩盖正路的AVB；
P－R缩短程度：下传心室时间=房内传导时间+旁路传导时间；
P－R间期不短：不能排除旁路前传。
2. δ波的认识：
机制：δ波是激动通过旁路预先传入心室,引起心室 肌提早缓慢除极的表现。
大小：取决于旁路与正路下传心室的时差，当旁路 下传慢于正路时无δ波，无δ波并不代表旁 路没有前传。
意义：旁路下传快于正路：可掩盖和酷似心肌梗塞
3.对QRS波群影响：
不仅影响初始向量，并且影响最大向量和 终末向量。
终末向量改变的意义：在预激波不明显时观察终末向量改变可能成为旁路前传的重要线索(不完全隐性预激)。
4.对PJ间期的影响：
PJ间期不延长：QRS增宽，但不延迟心室除 极结束时间。
PJ间期延长：示正路传导阻滞，如房室阻 滞、束支阻滞。
5.继发性ST－T改变的特点：
①方向：与δ向量相反；
②程度：与δ波大小呈正相；
③形态：ST段呈水平型下移,T波倒置非对称。
病例1A：典型的A型WPW
病例1B：典型的O－AVRT
顺向性房室折返性心动过速机制
三、WPW少见表现及诊断思路
（一）不典型WPW的诊断:
1.PR间期不短的WPW综合征
示旁路下传时间＞0.12s，仍快于正路，极易误诊（MI、BBB）；
鉴别诊断：消除δ波是鉴别诊断的主要方法。
病例2：P－R不短的实例分析
图2A：入院当天心电图
男性患者，25岁.PR间期0.16s，QRS 0.10s, Ⅱ、Ⅲ、aVF 异常Q波 （下壁MI?）
临床系统检查（病史、物理诊断、超声、心肌酶）均无异常（应想到WPW?）
图2B：仰卧起坐活动后心电图
Ⅱ、Ⅲ、aVF导联异常Q波消失，排除下壁心肌梗死，确诊为B型WPW。
2.无δ波的WPW综合征
（1）隐性（潜在性）WPW，包括不完全性和 完全性隐性（潜在性）WPW；
①产生条件：旁路下传时间等于或略慢于房室结时，仍能使旁路连结心室部位心肌预先除极，形成心室融合波。
②ECG表现：PR间期正常，δ波不明显，终末向量和波形改变成为旁路预激心室主要表现，称不完全隐性WPW。
③心电图诊断：
无典型预激心电图表现，但QRS终末向量与O－AVRT发作时不同；
终末向量改变是旁路前传心室的标志；
δ波是旁路下传快于房室结的表现；
心房调搏诱现δ波可进一步明确诊断。
不完全潜在预激心电图改变机制
病例3：不完全隐性预激实例分析
图3A：常规心电图：PR间期110ms，无δ波，TEAP诱出完全A型预激
图3B：S1S2刺激法诱发O－AVRT
图3C：O－AVRT（频率214bpm）
病例4：V1导联主波向下的不完全性A型WPW实例分析
图4A：各导联PR间期缩短，QRS波起始部小δ波，V1导联主波向下
图4B：心房调搏诱现δ波， V1导联δ波向上，为A型预激。
（2） 完全性隐性（潜在性） WPW：
特点：旁路有前传功能，但明显慢于正路， 心电图无预激表现，但临床有AVRT。
诊断：心房调搏诱现δ波,示旁路全或无传 导特征。
病例5：隐性WPW实例分析
图5A：患者男性，46岁，胸闷、心悸半月。
临床诊断：心悸查因。
心电图诊断：窦性心动过速（104bpm）。无预激表现。
图5B：S1S1刺激法诱出δ波,V1导联δ波向下，为B型WPW。
图5C：S1S2S3刺激法诱发O－AVRT
电生理特点：旁路无前传功能，只能逆传，ECG无预 激表现，临床AVRT。
TEAP诊断：①无旁路前传表现（S1S2反扫不能诱现δ波，显示房室结递减传导）；
②诱发AVRT（RPˉ＞70ms）；
③AVRT伴同侧功能性束支阻滞，呈BBB时 RR延≥35ms。
病例6：隐匿性预激综合征实例分析
图6A：体表心电图（A）及S1S1刺激（B）未见δ波
图6B：S1S2刺激法也未见δ波，但诱发AVRT
图6C：左侧隐匿性旁路所致AVRT，心内电生理已证实
病例7：AVRT伴同侧功能性束支阻滞实例分析
图7A：患者男性，51岁，发作性心动过速多年， 发作时心率190bpm，QRS波增宽，呈LBBB图形。
图7B：CAP所致AVRT伴同侧功能性束支阻滞
图7C：复律后12导联ECG无预激波
表1 不同类型WPW心电图表现与鉴别
3. PJ 间期延长的WPW
（1） WPW合并一度AVB
（2） WPW合并二度AVB
（3） WPW合并三度AVB
（4） WPW合并束支阻滞
WPW并房室阻滞心电图表现：
掩盖阻滞：房室间有AP和AVN两条径路，
AP传导快可掩盖AVN径路阻滞；
主要表现：PR短，QRS宽（预激表现）；
P－J延长：预激程度和心动过速表现。
病例8：WPW合并一度房室阻滞实例分析
图8：WPW合并一度房室阻滞
A：示预激综合征PJ间期0.29s
B：示预激间歇时PR间期0.24s，证实一度房室阻滞
病例9：WPW合并二度Ⅱ型房室阻滞（2:1）实例分析
图9：间歇出现完全和不完全性心室预激
病例10：二度Ⅱ型房室旁路阻滞（2:1）实例分
图10：出现典型心室预激图形和正常QRS波群交替或成比例的改变
（3）WPW合并三度房室阻滞表现：
① PJ间期延长，呈完全心室预激；
② 心动过速为房颤、房扑，呈完全预激；
③ 电生理检查不能诱发AVRT。
病例11：A型WPW合并房扑伴三度房室阻滞实例分析
图11A：窦性心律，PR：0.11s， QRS：0.16s， PJ：0.30s
S1S2S3 550/450/240ms
图11B：S1S2S3刺激法反扫诱发心房扑动旁路前传
图11C：A型WPW合并房扑伴三度房室阻滞
QRS间期不等，呈完全预激，提示房扑伴三度AVB，不同比例旁路下传。
图11D：A型WPW合并房扑伴三度房室阻滞（V2为食管导联）
病例12：B型WPW合并房颤三度房室阻滞实例分析
图12A：B型心室预激
图12B：WPW伴房颤合并三度AVR，QRS呈完全预激，没有融合波（肢导联）
图12C：WPW伴房颤合并三度AVB，QRS呈完全预激，没有融合波（胸导联）
（4）预激合并束支阻滞
心电图表现包括：
①PR间期缩短（旁路下传时间）；
②QRS波群：初始粗钝（δ 波），时限增宽。
③ PJ间期延长。
旁道对束支阻滞的影响程度与旁路位置、预激程度和束支阻滞类型有关。
病例13：预激合并右束支阻滞实例分析
图13A：患者女，69岁，反复阵发性心悸10年余，间断胸痛5年，晕厥3次。申请TEAP检查。
图13B：诱发和终止心动过速
图13C：2015年4月7日行射频消融右侧旁路后显示完全性右束支阻滞
病例14：右束支阻滞掩盖A型WPW实例分析
图14A：窦性心律，CRBBB 图14B:S1S1定时刺激法检出A型WPW
图14B：S1S2S3刺激法测出旁路不应期为S3 260ms，旁路不应期长于房室不应期
4、预激掩盖心肌梗死
为排除负向δ波对心肌梗死的影响，鉴别最可靠的方法是消除δ波（ 物理方法、药物、心房调搏等） 或借助顺向型房室折返性心动过速QRS波形均有助鉴别。
病例分析：
患者男性，43岁，从1965年～1971年，曾多次因为冠心病、心肌缺血入院治疗。
病例15：预激掩盖心肌梗死实例分析
图15A：
②旧性下壁心肌梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF病理性Q波。
②后壁心肌梗死：V1 ～V4表现为R波增高，T波同向直立。
图15B：
3年后记录的心电图时下 壁导联Q波消失，出现明 显的δ波，右胸前导联主 波及δ波向上，为典型的 A型预激综合征。
小结
对预激综合征心电图的进一步认识，不仅有助于提高预激综合征的心电图诊断准确率，同时有助指导临床治疗。
射频消融术前明确正路（房室或束支）阻滞更有特殊临床意义，不仅有助于术前准备，同时可减少不必要的医疗纠纷。
End
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