一文读懂左束支传导阻滞病因
为什么要梳理这些病因？因为不同病因所相应的临床侧重点不同。
一
血供减少与压力造成的LBBB
LBBB病因中最常见的是缺血。
左束支主干部主要接受右冠状动脉的血液供应，它所分出的左前分支细而长，分布在左心室前壁及侧壁，接受左冠状动脉的前降支供给；左后分支则粗而短分布在左心室后壁及下壁，同时接受左冠状动脉和右冠状动脉的双重血液供给；再有中隔分支分布在室间隔左侧面，接受左冠状动脉的前降支血液供给。
所以无论左或右冠状动脉有病变时，都有可能对左束支造成影响，这也是当我们遇到新发的LBBB患者时，首先会考虑他可能有心肌缺血的原因。
还有在器质性心脏病中，因左心室舒张期压力增加进而对传导系统产生影响。传导系统是走行于心内膜下的，很表浅很脆弱，所以在压力下可能会出现传导阻滞或延缓，这正是为何很高比例的心衰患者会出现LBBB的原因。
二
无法阻挡的衰老和换瓣技术的“后果”
1. 有部分LBBB被认为是老年人心脏骨架纤维化引起，属于机械性因素。因为LBBB的阻滞部位多出现在希氏束和左束支连接部位（分支之前），也位于室间隔膜部与室间隔顶部的连接组织中间，是最易受损的部位，很容易受到挤压出现问题，尤其当心脏纤维三角区域出现钙化时。
2. 主动脉瓣置换术在近些年开展起来了，当主动脉瓣有严重返流或钙化等因素时，可以对某些患者在主动脉瓣区放置网格状瓣膜。
研究发现，经过这类手术的患者新发LBBB发生率在7%-65%不等。毫无疑问这与置入的瓣膜有关，为何这样讲？下面示意图显示的AOV是主动脉瓣，LBB是左束支，两者临近，因此换瓣手术很有可能压住LBB，造成左束支传导阻滞。
临床tips 1：
多数LBBB有其病因，特别是缺血和机械因素，以上1,2是机械性因素相关的。所以对新发现的LBBB患者要完善超声心动图、冠脉造影等影像学检查以除外器质性心脏病，此时检查一定不是过度医疗，早期发现有助早期纠正。即使没有临床症状，但出现不该有的LBBB时必需积极检查。
三
为何要甄别出频率依赖性LBBB?
根据心率快慢，分为快频率依赖性和慢频率依赖性LBBB。前者问题出在传导系统的动作电位3相，后者问题在动作电位4相后期。所以，频率依赖性LBBB可能并非出在左束支出问题，而是与电生理参数有关。对这类患者，不需做过多检查，临床上要进行甄别。
我们更多见的是快频率依赖性LBBB，其中运动相关的问题更要强调。
运动相关的左束支传导阻滞在冠心病及心衰患者中占有较高比例，这部分患者进行平板运动试验极可能出现左束支传导阻滞。原因到底是功能性因素的心肌和传导系统有问题，还是仅是心脏频率加快所致呢？
可以认为，这一现象与心脏频率是有关的。研究显示，当诱发心率≤120-125次/分出现LBBB，提示发生冠心病的风险相对高；而诱发心率≥120-125次/分通常提示冠心病的风险相对小。也就是说，当心率很快时才出现，意味着是功能性因素引起，而心率很慢，左束支脱离不应期时出现，说明左束支本身是有问题的。
还有个更有趣的现象，当心率更高时，左束支可能会消失，所谓运动也可使间歇性传导阻滞消失，这是为什么？很可能是运动诱发了对侧束支传导延迟，使心室除极趋于同步所致。这就像，做平板运动试验的患者，跑很快当心率达140-150次/分时出现右束支传导阻滞，再快一些心率达170-180次/分时，反而QRS波会变窄，传导阻滞现象会消失，什么原因？有可能是心率更快时，左束支传导也变得延迟了，左右同步使两者失衡消失，最后造成QRS波变窄。
临床tips 2：
频率依赖性LBBB的发生多与传导系统动作电位时程的3相或4相的电生理参数有关，此时不需做过多检查。
以上如果你都理解很透彻，却发现还有部分患者用目前检查手段找不到病因，患者也无明显症状，这部分被称为特发性左束支传导阻滞到底是怎么回事，临床要给怎样的建议？
四
这种无症状LBBB会引发心肌病
检查不出原因的特发性LBBB，如何判断患者预后，LBBB对血流动力学是否有影响？研究表明是有的。
心室激动的正常顺序是这样的，室间隔基底中部→室间隔心尖→右心室前壁心尖及左心室前侧壁心尖→右心室前壁全部→左心室前侧壁、基底部。
LBBB时的心室激动顺序完全变了，右心室前壁心尖→室间隔心尖→右心室前壁全部→室间隔全部→左心室前侧壁心尖→左心室前侧壁全部。
左束支传导阻滞对心室传导的影响是：左、右心室除极不同步，原本同步除极的左、右心室，变为右室领先除极，出现左、右心室电与机械活动的不同步。室间隔的电与机械活动比左室游离壁明显提前。
还有其他功能性影响：由于左室游离壁不同部位的除极不同步，出现二尖瓣功能性返流。
所以特发性左束支阻滞长期存在时会造成左室射血分数异常，进一步影响心脏大小和功能。结论是，对这类患者应该长期随访。
有研究说，确诊的特发性LBBB，尽管最初诊断时无其他心脏疾病，心功能正常，经过较长时间的左室重构，患者最后可能发展为扩张性心肌病。但纠正LBBB可逆转心肌病，依靠的最佳办法是心脏再同步化治疗（CRT），让左右心室同步激动。这种左束支传导阻滞引发的心肌病问题，值得大家关注。
临床tips 3：
如确诊了“特发性”LBBB，没有临床症状也应长期密切随访患者心功能，一旦发现心功能衰竭迹象，要及时CRT治疗，可以做到逆转心功能改变。当LBBB与器质性心脏病同时出现时通常预示更差的预后。
End