【景昱-神经科学专栏】丨相对于清醒DBS手术，全麻DBS手术有哪些优势？
今天为大家分享的是“景昱—神经科学专栏”第六十九期，由中南大学湘雅二医院周倩主治医师带来的“相对于清醒DBS手术，全麻DBS手术有哪些优势？”，内容精彩，欢迎阅读。
周倩，中南大学湘雅二医院神经外科，主治医师，医学博士。曾先后在美国罗兰·里根医院学习，并在欧洲赫尔辛基中心医院实习，现就职于湘雅二医院，主攻功能神经外科，包括：帕金森、肌张力障碍等功能神经外科的治疗。工作期间发表本专业论文30余篇，其中SCI 8篇，主持及参与国家级课题多项，拥有国际发明专利1项，国内发明专利2项，多次获得中南大学医疗新技术成果奖，并获得湖南省科技进步奖二等奖等。
进行DBS手术操作中，需要精确计算靶点坐标，将刺激电极植入，也需要通过调试刺激，观察手术效果。 以前的DBS手术是在清醒状态下进行的（局麻），也就是清醒DBS手术（Awake DBS）。
清醒状态下进行的DBS手术有以下几个优点：
1. DBS手术对靶点定位要求很高，局麻状态下施加刺激，根据患者震颤、僵直症状的改善程度即可再次确定靶点是否合适；
2. 在术中通过施加DBS刺激，观察患者出现的可疑副反应，判断电极的位置偏差，可以指导电极位置的调整；
3. 术中即可看见立竿见影的治疗效果，DBS刺激靶点，患者震颤、僵直可以立即改善。
（图片来源于网络，DBS手术需要精确定位靶点，避免开机后患者出现副反应）
但是，在实际手术过程中，有时会出现局麻下难以顺利完成手术，或者局麻手术风险非常高的情况出现，使患者和医生都陷入困境。还有比如癫痫发作、老年痴呆、肌张力障碍扭转痉挛的患者，在局麻手术中很难配合医生。另外，很多接受DBS手术治疗帕金森病的患者是老年患者，不能耐受长时间手术操作，而且还会有较大心理负担。对于这类患者，采用清醒DBS手术就很冒险。为了避免这些难题，国外部分神经调控中心开展麻醉状态下DBS手术（Asleep DBS）。
（图片来源于网络 DBS手术不仅要选择合适的体位、理想的麻醉方法，也要考虑患者年龄和耐受能力）
一般全麻下的患者，大脑皮质是受抑制的，很难测到核团放电情况，这就给确定靶点坐标、植入电极带来困难。而DBS手术的核心就是非常精确地找到靶点才能施加刺激。所以，施行全麻DBS手术的一个关键，就在于能够控制麻醉的深度，在全麻下也能够保证监测到神经核团的放电，以便确定手术靶点。
（DBS术后）
2017年3月，Allen、Rohaid等人在JNNP杂志上发表Meta分析结果，该文章收集2004年1月至2015年12月间发表的清醒和麻醉状态下治疗PD患者的DBS手术效果论文，选出其中145项有效研究论文，即治疗病例超过15例、术后随访时间超过6个月，其中全麻状态下DBS手术有16项有效论文。
该Meta分析结果如下：
清醒和麻醉状态下进行的两组DBS手术，靶点确定的误差没有统计学差异，但麻醉状态下术中电极调整重置次数显著减少（P=0.006）；
麻醉状态下DBS手术并发症显著减少（P＜0.001）；
经UPDR评分评估手术效果，没有发现清醒和麻醉状态下DBS手术的差异，不过，清醒状态下DBS手术的刺激相关副作用显著减少（78.4% awake vs 59.7% asleep，p=0.022）。
Allen、Rohaid等人的研究结论是：麻醉下DBS手术可以提高患者的舒适度，显著减少并发症，手术时间缩短，而且两种手术对患者运动功能改善情况没有差异。不过，该文章作者建议麻醉下DBS手术应该在有经验的神经调控中心进行，针对不宜进行清醒DBS手术或者主动要求麻醉下DBS手术的患者开展。
（DBS手术属于微创手术，术后患者外观不会有明显创伤）
从2017年开始，中南大学湘雅二医院神经外科的大部分接受DBS手术的患者已经改为全麻下手术。通过和麻醉科合作，改善麻醉的方式，实现了所有患者都可以在全麻下监测到神经核团的放电。
全麻下DBS的麻醉相对比较复杂。很多患者可能存在自主功能障碍，如直立性低血压、过度出汗、便秘、尿失禁。类似地，非协调的非随意肌运动的呼吸功能障碍也是可能的，以及胃肠道症状可能导致恶心和呕吐。各种疾病的潜在症状都可能使麻醉和适当的准备工作复杂化。全麻下DBS麻醉的原则是适当的麻醉药剂，在不干扰电生理的情况下，达到患者的舒适度。
头部神经阻滞和切口局部麻醉都是必要的，下图是中南大学湘雅二医院神经外科一例全麻下的DBS手术患者正在进行眶上神经阻滞，通过术前神经阻滞可以很大程度的减少术中麻醉药物的剂量。静脉麻醉最好是选择对神经认知测试的影响最小，作用较短的药物。术中全程监测患者BIS深度，根据湘雅二医院神经外科的经验，一般在BIS监测达55以上的时候，可观察到满意的电极放电。
在中南大学湘雅二医院神经外科经过近一年的全麻下DBS手术，患者电极植入的位置和手术效果和清醒下没有差别。但是全麻后，显著的提高了患者的舒适度、减轻了患者的心理负担，缩短了手术时间，也减少了患者的费用。
参考文献
1. Ho A L, Ali R, Connolly I D, et al. Awake versus asleep deep brain stimulation for Parkinson's disease: a critical comparison and meta-analysis[J]. Journal of Neurology Neurosurgery & Psychiatry, 2017:jnnp-2016-314500.
2. Chen T, Mirzadeh Z, Chapple K, et al. Complication rates, lengths of stay, and readmission rates in "awake" and "asleep" deep brain simulation[J]. Journal of Neurosurgery, 2016, 127(2):1.
【景昱-神经科学专栏】往期回顾
神外资讯微信公众订阅号可以置顶啦！！！打开手机微信（6.3.16以上版本），找到订阅号中的神外资讯公众号，打开并点击右上角头像，进入神外资讯详细信息页面后，选择置顶公众号，这样您就可以将神外资讯置顶啦！从此，重要信息不再错过哦！
《神外资讯》，未经许可不得转载，如希望转载，请联系“神外助手”。请各微信公众号、网站及客户端尊重《神外资讯》版权，经许可转载文章时请清楚注明来源为“神外资讯”。《神外资讯》，欢迎您转发朋友圈。