神外风云人物志--Japanese Skull Base Surgeons

Innovative and highly skillful, Japanese neurosurgeon Kenichiro Sugita was a true renaissance man with demonstrated expertise as a cellist, author, artist, downhill skier, tennis player, and world historian.

Group of Japanese skull base surgeons

世界颅底外科，风云变幻，人才辈出。日本颅底外科，群星闪耀，影响世界。笔者遴选四位日本颅底外科专家，进行简要介绍，分别是：Sugita 教授、Hakuba 教授、Kawase 教授、Fukushima 教授。尽管Fukushima 教授长期在美国工作，本篇依然将其视为日本颅底外科明星成员（Group of Japanese skull base surgeons）。

以上四位教授，总体具有什么共性特点？

笔者少壮无畏，谈几点肤浅认知：

1. 临床神经解剖研究，或曰实用神经解剖研究（ practical neurosurgical anatomy）。

具体表现在：

（1）鞍旁、海绵窦解剖研究，如Kawase 三角、Hakuba 三角、Fukushima 三角等。

（2）中颅窝底菱形区研究，the rhomboid area。菱形区，包括Kawase 三角、Fukushima 三角。这里的Fukushima 三角，也可称为Day三角，即内听道前三角、内听道后三角。

（3）Fukushima教授：颈内动脉七分法。

（4）Fukushima教授：迷路后乳突切除三个三角的概念。

（5）岩斜区临床解剖等。

笔者认为，在四位教授中，Fukushima教授，是继Sugita 教授之后，最具颅底解剖热情、最具争先命名意识、最具学术表现意识的大师级教授。

2. 显微器械发明者。

1973年，Mayfield 和 Kees教授，发明3钉固定的Mayfield头架；1978年，Sugita教授，发明4钉固定的Sugita头架。Sugita头架，至今仍在广泛使用。

Sugita动脉瘤夹，与Yasargil动脉瘤夹、Spetzler动脉瘤夹，颅内动脉瘤治疗三巨头各自使用的动脉瘤夹，共同谱写着动脉瘤夹的历史。详见文章Aneurysm clips, J Neurosurg 98: 638–641, 2003.

Sugita自动牵开器、Fukushima牵开器等，这些处处显示着日本颅底外科专家“器械发明者”的身份标签。

3. 手术入路的探索者、完善者。

Hakuba入路， 即扩大中颅窝底入路。此入路并非Hakuba教授首先报告，也并非Hakuba教授首创应用。但是，扩大中颅窝底入路，确实是popularized by Hakuba，因而“Hakuba入路”之称谓诞生。如同额颞入路，popularized by Yasargil，因而“翼点入路”之称谓诞生。

Kawase 入路，即岩前入路。但是，此入路的核心技术岩尖磨除，最早是由美国洛杉矶耳鼻喉科House团队应用、报告。如果研习磨钻使用的历史，House教授的工作，排在先驱位置，功不可没。也即，磨钻在神经外科使用的历史，短于在耳科侧颅底使用的历史。

经岩骨入路，无论是岩尖切除、迷路切除，还是乳突切除，日本颅底外科专家的研究目的，大体为：

（1） 实现从中颅底向后颅底的突破；

（2） 实现幕上下联合；

（3） 实现脑干腹侧的显露等。

笔者认为，日本颅底外科专家，充分承继耳科侧颅底的研究思路，着眼岩骨处理，从中颅底推进（如Hakuba入路、Kawase 入路），挺进岩斜区，这是日本颅底专家的群体特征之一。

4. 挑战自我，技术全面。

四位大师级教授，具有不畏困难、挑战自我的工作精神。千锤百炼，练就一身本领。技术全面，因而在处理复杂疑难颅底病变时，游刃有余、如鱼得水。

Sugita教授，在日本长野信州大学任神经外科主任期间，处理众多复杂的颅内肿瘤、血管病变。Sugita教授，是开颅手术治疗颅内动脉瘤的大师级教授。

Fukushima教授，亦是技术全面，不但擅长颅底肿瘤（尤其是海绵窦、岩斜病变），还擅长颅底血管搭桥。Fukushima搭桥分为：

I型搭桥：C6-C3 Bypass

II 型搭桥：EC- C6 infratemporal Bypass

Ⅲ型搭桥：EC to M2 saphenous vein graft

笔者曾在颅底外科学习感悟（十）终极之问，提到颅底外科的工作内容：除颅底肿瘤外，还包括颅内动脉瘤、颅底创伤、颅神经疾病等。笔者这样的行文思想从哪里来？从学习大师们的文献中来。颅底外科大师级教授，必然是多种颅底技术综合运用的能手。技术全面，艺不压身。

5. 成就大师之路。

笔者仅从国际撰文发表的角度，浅谈“大师的养成”。

日本颅底外科专家，总体具有：

（1）英文写作、国际发表，让知识在世界传播，特别是在欧美英语国家传播的指导思想。

如，1978年，Sugita 教授曾英文撰文：

Sugita K, Hirota T, Mizutani T, Mutsuga N, Shibuya M, Tsugane R: A newly designed multipurpose microneurosurgical head frame. Technical note. J Neurosurg 48:656–657, 1978

又如，1985年，Kawase教授英文发表岩前入路等等。

第二次世界大战后，世界的科技中心，由欧洲转至美国。日本颅底外科专家，英文撰文在美国AANS主流杂志发表，无疑有助于向美国、北美乃至全世界的同行推介自己。

（2）极强的首发意识、专利意识。

日本颅底外科专家，在海绵窦十余个解剖三角的命名竞赛中，表现出极强的首发意识、知识产权意识。海绵窦，曾为No man’s land。但是，谁抢先注册，便是谁的。

（3）时间沉淀，历史的累积、强化，大师的养成。

Sugita头架，已有四十年历史。介绍Sugita头架的文章，不断被引用，不断在国际会议展示，影响着一代又一代的神经外科医生。历史的累积，正不断强化着Sugita教授的大师冠名。

Kawase三角，Kawase入路，也是类似的情形。自1985年至今，三十余年过去了，Kawase教授，越来越以“世界颅底外科大师”的身份标签，出现在众多的国际会场。

几点共性分析之后，看看四位教授的花絮片断。

其一，Sugita 教授。

Sugita教授，成名于上世纪七十年代，与Malis教授、Sundt教授、Jannetta教授等齐名并列，是显微神经外科的先驱之一。

Sugita教授，也被视为日本神经外科的元老级教授、教父级专家。AANS-Sugita International Symposium，AANS-Sugita国际研讨会，可见Sugita教授的国际影响力。临床神经解剖，首推Sugita教授。之后，是Rhoton教授。

在文章Discovering neurosurgery: new frontiers, J Neurosurg 115:1053–1066, 2011，曾有这样的话语描述：

Discovering Neuroanatomy

As subspecialists, neurosurgeons have focused on the development of practical neurosurgical anatomy.  In this field, the works of three influential individuals come to mind.

The first is Kenichiro Sugita, who was arguably the most influential and innovative neurosurgeon in Japan. During the formative years of his career in Nagoya, he was continuously innovating in neurosurgery with the design of microvascular instruments, a head frame and retractor system, and his internationally acclaimed aneurysm clips.

Dr. Sugita was a true renaissance man who influenced the careers of innumerable neurosurgeons worldwide. In his name and honor, the AANS is truly pleased to create the AANS-Sugita International Symposium, which recognizes the major neurosurgical contributions of this giant in the field.

又忆，文章The history of brain retractors throughout the development of neurological surgery, Neurosurg Focus 36 (4):E8, 2014，曾有这样的描述：

Dr. Kenichiro Sugita (1932–1994), a neurosurgeon from Japan, also developed a 4-pin fixation head holder in 1978.

其二，Hakuba 教授。

Sugita教授闻名世界之时，Hakuba教授，在上世纪七十年代末，才刚刚开始学习神经外科。Hakuba教授，最初是矫形外科医生，后来转而从事神经外科。Hakuba教授，曾师从Malis教授。

阅读经典文献，触发写作灵感。下文中的短语group of Japanese skull base surgeons，激发笔者挥手完成此篇。

文章The history of the combined supra- and infratentorial approach to the petroclival region, Neurosurg Focus 33 (2):E8, 2012，曾有如下描述：

Additionally, around this time, a group of Japanese skull base surgeons started to focus more on primarily extradural approaches. These approaches rely more on precise microsurgical guidance of extensive drilling of the anterior and posterior temporal bone to allow extensive lateral exposure to the lateral brainstem, clivus, and cavernous sinus, with minimal brain retraction. The fact that the majority of this work is done extradurally theoretically leads to less brain and cranial nerve trauma.

In the late 1970s, Hakuba was a visiting fellow with Malis in New York. Hakuba had begun his career as an orthopedic surgeon, but after switching to neurosurgery he served as a visiting fellow with Malis.

其三，Kawase 教授。

有关Kawase教授、Kawase三角、Kawase入路，在笔者的神外资讯专栏中多次提及，此处不再赘述。

其四，Fukushima 教授。

T. Fukushima教授，在章节MANAGEMENT OF CAVERNOUS SINUS LESIONS，曾有这样描述：

Posteromedial triangle of Kawase

This triangle is defined by the posterior border of the trigeminal 3rd branch, posterior margin of the trigeminal fibrous ring or petrous apex, petrous ridge, arcuate eminence or superior semicircular canal, geniculate ganglion and the greater superficial petrosal nerve (GSPN). This medial anterior portion of the middle fossa rhomboid area is named as the posteromedial triangle of Kawase by Fukushima in 1986. The posterior portion of the rhomboid is composed of the premeatal triangle (IAC) and the postmeatal triangle.

Kawase’s triangle is actually the anterior petrosectomy to the posterior fossa originally described by the House group in Los Angeles and further elaborated on the extended middle fossa approach by Kanzaki. The anterior petrosectomy approach was utilized for neurosurgical skull base procedure by Kawase. Most of the infracavernous chordomas, chondrosarcomas, small to medium size petroclival meningiomas can be exposed and excised through this extended middle fossa anterior petrosectomy posterior cavernous sinus approach.

就Fukushima教授的文章，笔者的解读是：

1. Kawase三角，并非Kawase教授本人命名，而是由Fukushima教授命名。

2. 1985年，Kawase教授报告岩前入路；1986年，Fukushima教授命名Kawase三角。先有岩前入路，后有Kawase三角。先有解剖，后有入路，这种默认的基本规律，此刻被颠覆。

3. 要注意区分解剖学概念菱形区与Kawase三角。Kawase三角，仅是菱形区的一部分。

4. 岩前切除，最早由美国洛杉矶耳鼻喉科House团队报告。之后，Kanzaki教授，在报告扩大中颅窝底入路时，又进一步阐述了岩前切除。按照Fukushima教授：Kawase教授，仅是在神经外科，移植应用了岩前切除技术。

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