《WHO结核病整合指南模块4:药物敏感结核病的治疗》解读

摘要：

世界卫生组织(WHO)于2010年发布了治疗药物敏感结核病(DS-TB)的建议方案。这一方案广泛应用,但是在临床实际应用中发现部分患者因治疗时间较长未能完成6个月的治疗方案。基于两项Ⅲ期临床试验,WHO发布的2022年版指南首次增加了2021年最近一轮指南制定小组给出的相关循证建议,即推荐疗程4个月的方案治疗DS-TB。本文中,笔者就最新发布的2022年版指南对DS-TB的治疗方案进行解读,并提出展望。

关键词： 

结核, 肺; 治疗应用; 总结性报告(主题)

世界卫生组织(WHO)于2010年发布了治疗药物敏感结核病(drug susceptible tuberculosis,DS-TB)的建议方案。此后,这一方案广泛应用,但是部分患者因治疗时间较长未能完成6个月的治疗方案。

基于两项Ⅲ期临床试验,WHO发布的2022年版指南首次增加了2021年最近一轮指南制定小组给出的相关循证建议,即推荐疗程4个月的方案治疗DS-TB。笔者现就最新的2022年版指南对DS-TB的治疗方案进行解读。

一、指南重点推荐内容

1.使用6个月的方案治疗DS-TB:

(1)新发肺结核患者应接受含6个月利福平的治疗方案,即:2H-R-Z-E/4H-R(H:异烟肼;R:利福平;Z:吡嗪酰胺;E:乙胺丁醇)(强烈推荐,证据质量高)。

①该建议也适用于肺外结核(除了中枢神经系统、骨或关节结核),专家组建议延长治疗时间。

②WHO建议为所有结核病患者提供监督和支持,以确保其完成整个治疗过程。

③WHO建议进行药物敏感性试验(简称“药敏试验”),以制定标准治疗方案。

(2)在可行的情况下,新发肺结核患者的最佳给药频率是整个治疗过程中每日1次给药(强烈推荐,证据质量高)。

(3)在所有药物敏感肺结核患者中,不建议在治疗的强化和持续阶段使用每周3次给药,每日给药仍是推荐的给药频率(有条件的推荐,证据质量极低)。

(4)推荐使用固定剂量复方制剂而不是单独的药物制剂治疗DS-TB患者(有条件的推荐,证据质量低)。

(5)在整个治疗过程中接受含利福平方案治疗的新发肺结核患者,如果在强化期结束时发现痰涂片阳性,不建议延长强化期(强烈推荐,证据质量高)。

2.使用4个月的方案治疗DS-TB:

(1)≥12岁的药物敏感肺结核患者可能会接受为期4个月的异烟肼、利福喷丁、莫西沙星和吡嗪酰胺(2H-P-M-Z/2H-P-M;P:利福喷丁;M:莫西沙星)方案(有条件的推荐,中等质量证据)——新推荐。

(2)3个月至16岁的儿童和青少年患有非重症结核病[无耐多药/利福平耐药结核病(MDR/RR-TB)的怀疑或证据],应使用4个月的治疗方案[2H-R-Z(E)/2H-R](强烈推荐,中等质量证据)——新推荐。

①非重症结核病定义:外周淋巴结结核;无气道阻塞的胸内淋巴结结核;单纯性结核性胸腔积液或少菌非空洞性病变,局限于一个肺叶,无粟粒状。

②不符合非重症结核病标准的儿童和青少年应接受标准的6个月治疗方案(2H-R-Z-E/4H-R)。

③在HIV感染或异烟肼耐药的高流行地区,建议在治疗的前2个月使用乙胺丁醇。

3.合并HIV感染的DS-TB治疗和抗逆转录病毒治疗(ART):

(1)建议合并HIV感染的结核病患者至少接受与HIV阴性结核病患者相同的结核病治疗时间(强烈推荐,证据质量高)。

(2)在HIV感染者中,无论CD4+ T淋巴细胞计数如何,都应在开始结核病治疗的2周内尽快开始ART(成人和青少年:强烈推荐,证据质量低到中等;儿童和婴儿:强烈推荐,证据质量极低)。

4.辅助类固醇在治疗结核性脑膜炎和心包炎中的应用:

(1)对于结核性脑膜炎患者,应使用地塞米松或泼尼松龙在6~8周内逐渐减量的初始辅助皮质类固醇治疗(强烈推荐,中等质量证据)。

(2)对于结核性心包炎患者,可以使用初始辅助皮质类固醇治疗(有条件的推荐,证据质量极低)。

二、DS-TB治疗方案的选择

1. 6个月的治疗方案[2H-R-Z(E)/4H-R]:

包括2个月的异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇,然后是4个月的异烟肼和利福平。建议对所有DS-TB患者使用该方案。对于儿童(通常定义为<10岁),建议对HIV感染高流行地区和异烟肼耐药地区的患者或儿童HIV感染者在治疗的前2个月内加入乙胺丁醇。但在所有其他情况下,可以省略乙胺丁醇,形成2H-R-Z/4H-R方案。

2. 4个月的治疗方案(2H-P-M-Z/2H-P-M):

包括2个月的异烟肼、利福喷丁、莫西沙星和吡嗪酰胺,然后是2个月的利福喷丁、异烟肼和莫西沙星。无论结核病的严重程度如何,都建议所有≥12岁患者使用该方案。

3. 4个月的H-R-Z(E)方案:

包括2个月的异烟肼、利福平和吡嗪酰胺,加用或不加用乙胺丁醇,然后对3个月至16岁之间的非严重肺部或周围淋巴结结核患者使用异烟肼和利福平治疗2个月。建议对HIV感染高流行地区和异烟肼耐药地区的患者或儿童和青少年HIV感染者在治疗的前2个月使用乙胺丁醇。

4.合并HIV感染的DS-TB的治疗:

无论CD4+ T淋巴细胞计数如何,建议所有合并HIV感染的DS-TB患者开始ART。尽管3种治疗方案都可以在合并HIV感染的DS-TB者中启动,但对于CD4+ T淋巴细胞计数<100 个/mm3的患者,6个月的治疗方案是首选方案。

5.肺外结核的治疗:

6.特殊情况下DS-TB的治疗:

三、解读和比较

1. 2010年版、2017年版和2022年版指南中部分建议完全一致:

2. 2010年版、2017年版和2022年版指南中部分更新的建议:

四、展望

综上所述,2022版指南首次发布针对DS-TB患者的4个月治疗方案的指南。该指南较为详尽地给出了推荐意见,与2010年版和2017年版指南比较,前者疗程更短。但目前尚无针对妊娠期妇女、哺乳期妇女、小于12岁的儿童、CD4+ T淋巴细胞计数<100 个/mm3的HIV阳性患者的推荐指南。并且,2022年版指南中利福喷丁的用量为1200mg/d,其用量为我国药典规定剂量的7~14倍,后续还需临床试验证明是否适用于中国人群。

引用：袁媛, 卢水华. 《世界卫生组织结核病整合指南模块4:药物敏感结核病的治疗》解读. 中国防痨杂志, 2022, 44(11): 1122-1125.

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