手术视频| 浙二神外周刊（第59期）---Dolenc入路切除哑铃状三叉神经鞘瘤(术者 王林)
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病史简介
Dolenc入路由斯洛文尼亚著名的神经外科大师Vinko Dolenc教授提出，是切除海绵窦及其附近区域病变的经典入路之一。
因为海绵窦及其周边区域的病变涉及复杂解剖结构，所以该区域手术一直是神经外科医师的一大挑战。尽管有几种入路可以选择，但是手术还是十分的困难。上世纪80年代，Vinko Dolenc教授提出了硬膜外处理前中颅底的骨质获得较大手术空间（减少对脑组织的牵拉），并且从硬膜外分离硬膜和海绵窦外侧壁，更好的、更安全的暴露该区域的重要神经、血管，包括颈内动脉岩骨段、海绵窦段以及三叉、动眼等颅神经。该手术理念的提出，极大的提高了该区域病变手术的可能性，特别是海绵窦肿瘤和血管性病变。随着上世纪80-90年代Vinko Dolenc教授的极力推广，该手术理念也从饱受争议到大家广泛接受。
作者近年也采用Dolenc入路切除海绵窦及周边区域的病变：包括海绵窦脑膜瘤、三叉神经鞘瘤、胆脂瘤、脊索瘤等，对于一些特殊朝向的床突旁动脉瘤我们也采用该入路联合硬膜下进行夹闭。当然这不意味着Dolenc入路能解决这个区域的所有病变，这取决于病变的大小和扩展方向，有时候我们还得联合其他的手术入路，比如Kawase入路。本文分享一例作者近期采用Dolenc入路切除三叉神经鞘瘤的病例。
病例介绍
患者：50岁男性，听力进行性下降6月。
入院查体：神志清楚，右侧听力明显下降，三叉神经未受累，余未见明显阳性体征。
影像学检查如下（图1）：
图1. （A）CT扫描：左侧鞍旁占位，肿瘤内可见明显的钙化；（B-F）MRI扫描：鞍旁占位，T2高信号、T1低信号，增强后明显、不均一强化。
诊断：三叉神经鞘瘤首先考虑，因CT有不典型钙化，其他诊断不排除
治疗方案：Dolenc入路硬膜外切除哑铃状三叉神经鞘瘤（见手术视频）
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术后情况：患者恢复良好，CT及MRI检查见（图2）。1周后出院。
出院时神经系统检查：右侧听力恢复正常，右侧脸部麻木并疼痛感（V2区域），眼球活动正常，无其他并发症。
图2. CT检查：未见血肿及脑挫伤；MRI扫描：T2加权可见颞极少许信号改变，脑挫伤不明显，增强扫描见肿瘤无明显残留。
病理结果
病理报告为神经鞘瘤
小结
1. Dolenc入路为海绵窦及其周边区域病变手术提供了一个较好的选择，具有以下优点：对血管神经等重要结构暴露清晰，使手术更加安全，易于保护颅神经；暴露病变更彻底，提高全切率；硬膜外去除骨质，获取手术空间，减少对脑组织的影响，对于不需要打开硬膜的病例，也减少了术后感染的比例。
2. Dolenc入路不是一成不变的“解剖入路”，而是在熟练掌握海绵窦、岩骨等解剖结构的基础上，运用Vinko Dolenc教授提出的一系列手术理念来解决临床问题，例如从膜外去除颅底骨质、如何分离硬膜和海绵窦外侧壁、如何处理分辨保护动眼、滑车神经、如何控制颈内动脉岩骨段、如何打开颈内动脉硬膜环等。根据不同的病变大小和部位，具体实施起来，Dolenc入路会有所不同。例如有些病变就需要切开硬膜，而不是单纯的硬膜外入路。
3. 累及海绵窦及周边区域的病变仍然是一个挑战，Dolenc入路也不能处理所有该区域病变。我们应该在熟练掌握该区域解剖的基础上，熟知Dolenc、Kawase、Hakuba等提出的手术入路（理念），才能真正根据每个病例的具体情况，设计最合理的手术方案。
王林教授
浙江大学附属第二医院神经外科
王林，教授、副主任医师、博士生导师，浙江大学医学院附属第二医院神经外科二病区副主任，中国卒中学会重症脑血管病分会委员，中国研究型医院学会脑血管病分会委员，浙江省医学会神经外科青年委员委员，浙江省医学会神经外科分会脑血管病专业委员会委员，浙江省医学会神经外科委员会秘书，浙江大学神经外科学科点秘书。2005年毕业于南京大学；2008年在Michigan大学做博士后研究，主要对脑血管病的机制进行深入研究；2012年在Cornell大学Presbyterian医院访问期间学习脑血管病的手术治疗和接受颅底外科的手术训练；2015年当选浙江省医坛新秀，每年手术量近400台，以各种搭桥手术、复杂脑血管病和颅底肿瘤为主。先后主持国家自然科学基金、钱江人才计划、浙江省自然科学基金、浙江省卫生厅、教育厅课题；发表SCI论文共21篇（其中2篇IF>9.0）；作为主要人员（内容脑血管病的外科治疗）获得中华医学会科技进步二等奖、浙江省科技进步一等奖、浙江省科技进步三等奖；作为副主译翻译《颅内动脉瘤手术视频图谱》（2015年）。
（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科王林教授整理审校，张建民主任审校并终审。）
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