宫腔粘连的超声表现
宫腔粘连（IUA）又称Asherman综合征，是由于子宫内膜创伤致使局部创面形成，子宫内膜纤维化而致粘连，继而引起月经量少、闭经、不孕或反复流产。
IUA好发于有宫腔操作病史的妇女，临床上常表现为月经紊乱、继发性闭经、周期性腹痛、不孕症等，可引起胎儿生长受限、早产、胎盘粘连或植入等产科并发症，严重影响育龄期女性患者的身心健康以及生育能力。
子宫内膜在阴道超声下内膜相关参数的改变
IUA主要表现为：
子宫内膜厚度单层＜3mm；
内膜薄厚不均，局部不连续；
内膜回声增强，呈粗线状；
宫腔线不清等。
1.宫腔部分粘连：宫内可见不规则的高回声带（粘连带）；粘连处宫腔线消失，内膜菲薄（≤3mm）或缺损，与肌层回声分界不清；其余的内膜回声正常；宫腔内如有积血，可显示为宫内暗区。
2.宫腔广泛粘连：宫腔内膜呈细线状；局部内膜线中断；内膜无周期性改变。
3.宫颈粘连：宫腔分离，内见暗区；宫颈内口正常；无月经来潮。
IUA患者内膜血流参数血流指数（FI）及血管化血流指数（VFI）显著低于宫腔正常妇女，内膜血管数量和血流量灌注亦不如正常妇女。
宫腔粘连的超声诊断
定义
1. 是指各种宫腔创伤、感染等物理、化学原因刺激子宫内膜后，造成子宫内膜基底层破坏，导致子宫肌层相互粘着，形成宫腔部分或全部粘连甚至闭锁。粘连包括子宫体腔、子宫峡部、子宫颈管，由于宫腔粘连，引起月经量少，不孕，部分患者继发痛经，闭经等一系列临床症状。临床称为子宫粘连综合征（简称IUA）。
2. 宫腔粘连系指宫腔手术操作或因放射，感染造成了子宫内膜基底层破坏，引起了子宫腔部分或全部粘连，出现腹痛，月经过少，反复流产，继发性闭经，不孕等一系列临床病症。仅有宫颈内口呼峡部粘连时，子宫内膜未受损，故仍有周期性剥脱和出血，而经血不能经宫口流出，积聚在宫腔内，可引起周期性腹痛，随病程进展，宫腔内积血可逆流到输卵管，盆腔。
3. 近年来，由于人工流产，宫腔治疗人数的增多又常有不规范的手术操作，致使IUA的发病率呈较明显的增高趋势。宫腔粘连在妇科疾病中已非少见，且常引起不孕、流产、早产、产后大出血等等，因此宫腔粘连的及时诊断和治疗，对患者的预后有重要的作用。
病因
任何造成子宫内膜基底层受损的因素均可导致IUA。常见的病因如下：
1.宫腔操作：不规范的人工流产，宫腔手术操作反复吸刮宫颈管及宫内膜或刮宫时动作粗暴，均可造成子宫颈管内膜、宫体内膜及肌层的过度损伤而导致IUA;另外，有不少文献报道，如子宫肌瘤剔除术、诊断性刮宫术、剖宫产术及子宫填塞等也可导致IUA，但较为少见。
2.宫内感染：宫内膜亚急性或急性感染。子宫内膜、宫颈管感染，尤其是反复人工流产，子宫内膜损伤及感染机会增多，造成宫腔粘连的可能性增大；药物流产后，绒毛组织虽排出，但蜕膜组织长时间残留宫腔内影响子宫收缩，引起长时间流血，继发宫内感染，导致宫腔粘连。
3.女性生殖器结核：是引起IUA显著高发的因素。该病所导致的IUA往往是严重粘连，整个内膜被破坏，宫腔闭锁，临床表现为闭经，预后较差。
4.遗传因素：有文献报道与遗传因素有关。
总之，宫腔粘连原因很多，但绝大多数是由于流产或产后刮宫术造成。
发病机制
目前IUA形成的发病机制尚存在争议。
1，南昌大学学报（医学版）2011年9月，第51卷第9期提出神经反射学说，认为宫颈内口是一特殊的神经分布区域，有大量的神经节及高度分化的感觉小体，刮宫时内口反射性痉挛，使得无完整上皮的裸露部分易于粘连的倾向，若这种痉挛持续存就可能发生粘连。
2，有国外学者认为IUA发生与子宫内膜修复障碍有关。子宫内膜出现创伤后，内膜及相应小血管再生能力下降，同时纤维组织增生，若内膜中成纤维细胞溶解酶活性降低，胶原蛋白过度增生，内膜受抑制，粘连形成。
3，子宫内膜受损后，供应子宫内膜的动脉血管修复缺损，导致雌激素应激能力下降，这种低激素状态也可能是促成子宫内粘连形成的原因之一。
4，个体差异，体质因素对发病亦有着重要影响。
临床表现
1.月经周期的改变：粘连带的存在使月经血引流不畅，在宫内积聚，可引起阴道不规则出血或出血淋漓不尽。
2.月经过少：功能性内膜面积明显减少。
3.闭经:完全性宫腔粘连,子宫内膜彻底破坏。
4.继发性痛经:如宫腔下段或宫颈内口处发生粘连，可引起局部阻塞；由于子宫内膜未受损，仍会出现周期性剥脱和出血，而经血不能经宫口流出，积聚在宫腔内，严重者并可逆流到输卵管，盆腔。
5.反复流产，不孕等。
2D-US声像图特征
宫腔粘连在二维声像图中，子宫内膜回声不均匀，内膜局部回声连续性中断，宫腔积液或无明显异常改变。
3D-US图像主要特点
三维是在二维的基础上增加了最能体现宫腔形态子宫冠状切面的显示。
1.子宫内膜线不规则，回声不均匀，内膜厚薄不均，最厚处小于0.5cm。
2.内膜回声显示不清，边缘粗糙，内可见部分扭曲的线样强回声，宫内膜周边或内部可见多处不规则 低回声区或低回声带（前后壁肌层粘连），使子宫内膜回声连续性中断，内膜与肌层回声分界不清。
3.宫腔形态：可不规则或减小。
4.宫腔及宫颈管分离积液，该类患者为子宫峡部和宫颈外口处内膜分别粘连而使经血外流受阻，导致宫腔有不同程度积液。
根据宫腔镜证实，宫腔分离越明显，则提示粘连程度越轻。而子宫内膜厚度越薄，提示粘连程度越重。
宫腔部分粘连超声表现
1. 子宫内膜厚薄不均，内膜菲薄
2. 宫腔粘连处宫腔线消失，造成内膜缺损的声像
3. 粘连以外的内膜回声正常。
4. 宫腔内有积血时，显示宫腔分离或宫内无回声区。
5. 宫内可见不规则的高回声带（粘连带）；粘连处宫腔线消失，内膜菲薄（≤3mm）或缺损
6. 肌层回声分界不清；
宫腔广泛粘连的超声表现
1. 宫腔内膜薄，呈细线状
2. 局部内膜线中断，内膜无周期性改变
3. 不规则强回声
4. 患者经量明显减少或闭经。
宫颈粘连超声表现
1. 宫腔线分离，内见暗区
2. 宫颈内口正常
3. 宫腔内有不等量的较均匀的低回声。
4. 结合宫腔手术后无月经来潮容易诊断。
注意：仅仅根据超声表现不能诊断宫腔粘边或内膜粘连，需结合宫腔操作病史诊断。
超声分度标准
参照文献将子宫内粘连的经阴道超声诊断结果分轻、中、重三度。
轻度：子宫内膜线部分不连续，内膜厚度>5mm，不连续区可见不规则低回声区，范围小于宫腔长径1/4，宫腔可见分离。
中度：子宫内膜线部分不连续，内膜厚度2~5mm，不连续区可见不规则低回声区或低回声带，累及1/4~3/4宫腔，宫腔可见散在分离。
重度：子宫内膜线不连续，内膜厚度<2mm，于周围肌层分界不清，范围大于宫腔长径3/4。
鉴别诊断
需要与以下宫腔内疾病声像图鉴别：
1.子宫内膜息肉：其病理表现为突出于宫腔内的增生性内膜组织。声像图表现宫腔内不均质低回声或稍强回声团，周边回声略强，呈圆形，椭圆形或不规则形，近息肉根部有增粗的血管，可探及短管状血流信号。因病变局限于内膜层，故结节基底部子宫内膜回声是连续的，无中断现象，另内膜息肉有占位效应。
2.粘膜下子宫肌瘤：宫腔内可见圆形或椭圆形强回声团或低回声团，有完整的包膜，并且在蒂部常可检出较丰富的血流信号，有的有宫腔轻度分离。
3.子宫内膜癌：表现为内膜不规则增厚，内膜回声强弱不均，内膜侵及肌层，内膜便延伸至肌层，与子宫肌层分界不清，宫体肌层与宫腔难以识别，其病灶中心血流异常丰富。
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