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伤寒论条辨浅释39——条辨117-118

一 一七、 伤寒十三日不解,胸胁满而呕,已而微下利,日晡所发潮热,此柴胡证,本不得利,今反利者,知医以药丸下之,非其治也。潮热者,实也,先宜小柴胡汤,以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。

伤寒经过十多天的治疗之后,没有治愈,此时有胸胁胀满、呕吐的症状。日晡潮热,就是下午三点到五点的时候一阵一阵像潮水一样的发热。胸胁满而呕是少阳证,日晡潮热是阳明证的典型症状,这时候应该用大柴胡汤治疗。

少阳、阳明合病的时候,正常情况下没有下利的症状,现在患者有下利的症状,说明之前的医生用丸药攻下过。原本是大柴胡汤证,被攻下之后阳明证好了,变成少阳证,用小柴胡汤治;病人还有燥屎的症状,可以用柴胡加芒硝汤治疗。

柴胡加芒硝汤方
柴胡二两六铢,半夏二十铢,黄芩一两,甘草一两,生姜一两,人参一两,大枣十二枚,芒硝二两。
右八味,以水四升,煮取二升,去滓,纳芒硝,更煮微沸,分温再服。(注:芒硝生用)

吉益东洞曰:本方为小柴胡汤证而苦满难解者,又曰小柴胡汤证而有坚块者。柴胡加芒硝就是本身是小柴胡汤证兼有坚块。中医是辨证论治,这硬块可能是大肠癌的出血硬块,也可能是大肠内的燥屎,无论什么坚块,都可以用芒硝散掉。《神农本草经》里面没有提芒硝可以把燥屎打散,但芒硝是攻坚的峻药,坚就代表肠里面的硬块。
 
一 一八、伤寒,十三日不解,过经,谵语者,以有热也,当以汤下之。若小便利者,大便当鞭,而反下利,脉调和者,知医以药丸下之,非其治也。若自下利者,脉微当厥,今反和者治为内实也,调胃承气汤主之。

伤寒,两个星期,太阳证已经进入阳明,病没有解掉,病人就会谵语。谵语就是胡言乱语,大便堵在肠里面,进入阳明以后,变成纯热证,大便的燥气就往头上冲,脑部受到大便浊气的影响,就会胡言乱语。

谵语在实践中多见于精神病患者,如果谵语的患者大便正常,其谵语的原因大多数是瘀血导致的。“以有热也,当以汤下之”,肠胃里面有热,要用汤剂来攻;正常情况下,小便利者,大便当鞭,而反下利,脉调和者,就知道产生这种情况是前医之过。若自下利者,脉微当厥,若平常虚利,下利清谷,脉会很虚弱,这是可以用四逆汤治疗。

现在病人下利,结果精神很好,从这可以判断里面有东西堵到。今反和者,知为内实也,用调胃承气汤治疗。此条辨提醒学者在临床实践中看到病人下利的时候,一定要辨别寒热虚实。热证时大肠中堵得太实,也会有下利的症状。中医治病失之毫厘,疗效差之千里。

倪海厦注:热病,肠中干燥而大便不行,常以汤剂解之;以药物之刺激与推动,固可通便,而水液亦为推荡之一助,如多饮开水,其便亦通。若用丸剂,每多辛热之品所成,只有刺激肠蠕动之力,无清润肠壁之力,故所下者,多剩余之水分。所以西药或甘油锭没有办法让肠胃产生津液。

刘渡舟注:后汉一些医生习用这类丸药治疗伤寒病,其结果是大便虽通,但内在的燥热不能根除,往往给进一步辨证治疗造成困难。如本来是显而易见的大承气汤证或小承气汤证,由于用他药误下,以致证候错综复杂,使人难于辨识,下不了治疗的决心。如今虽无这种古老的泻下丸药,但类似的误下变证仍不乏其例,譬如常见有不大便者,不论何因,动辄用番泻叶之类的泻药,常常弄巧成拙,造成不良后果。

如某年在某地防治流脑时,曾遇诊一流脑后遗症患者,视物模糊、大便秘结,辨证属肝肾阴亏,拟用滋阴增液之法,缓缓图治,冀其阴液恢复,大便自下。其后他医诊时,嫌此法过缓,竟改用硫酸镁泻下以图速效。不料服后大便虽快利于一时,但视力却更趋下降,他证亦见增重。其中的教训应当吸取。
 

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