【循证抗疫互助行动】证据报告 - 新冠肺炎患者有创呼吸机回路管理

发起单位：

北京中医药大学国际循证中医药研究院

北京中医药大学循证医学中心

北京GRADE中心

Cochrane China Network 翻译与证据传播组/中医组

 “循证抗疫互助行动” 得到来自全国12个省和直辖市的21支专业循证团队的积极响应，其中循证护理团队5支；另有心理学和公共卫生团队的大力支持。

 “循证抗疫互助行动”通过问卷获取目前抗“疫”一线工作者们最主要的亟待解答的临床问题，请加入行动的专业团队帮助解答，并及时将证据反馈给临床和公众。

本公众号（BUCM循证医学精视角）会持续推送从一线收集到的临床问题的证据，点击底部“阅读原文”填写问卷。敬请关注并帮忙转发给一线医护、预防和心理工作人员。谢谢！

基本信息

【团队名称】兰州大学第二医院循证护理研究中心，北京中医药大学循证护理研究中心

【推送作者】陈海霞，杜叶会，南锐伶，王兴蕾，张小艳，豆欣蔓（指导老师），郝玉芳（指导老师）

【联系方式】[e-mail]

【完成日期】2020年2月27日

核心概要

【互助问题】

提问：新冠肺炎患者有创呼吸机回路管理的主要证据有哪些？

备注：以下证据，部分为新冠肺炎患者有创呼吸机回路管理相关的直接证据，部分为间接证据

【推荐意见一】

概要：有创通气患者均应进行气道湿化（Ⅰ级推荐，A级证据）。

详解：气管插管或者气管切开的患者进行有创机械通气时，需强制对其吸入气体加湿加热。有创通气时因上呼吸道被旁路，上呼吸道对吸入气体的加热与湿化作用完全消失，气道湿化对于预防低体温、呼吸道上皮组织的破坏、支气管痉挛、肺不张以及气道分泌物过于黏稠导致的气道阻塞有着至关重要的作用。

【推荐意见二】

概要：有创通气患者进行主动湿化时，建议湿度水平在33-44mg H2O/L之间，Y型接头处气体温度在34-41℃之间，相对湿度达100％（Ⅱ级推荐，B级证据）。

详解：正常呼吸时，气管内的湿度应该在36mg/L-40mg/L之间，气体到达隆突时的最佳湿度水平是44mg/L（相对湿度100%，气体温度37℃）。对有创通气患者进行主动湿化时，湿化装置需要达到33mg  H2O/L-44mg H2O/L的湿度水平，气体温度在34℃-41℃之间，相对湿度达100%来保证人工气道内分泌物的有效排出。ISO认为：传送的气体温度持续在41℃以上会对患者带来潜在的热损伤，并把43℃作为热损伤的高温报警临界点。温度过高会产生多余的冷凝水，并对细胞产生损伤；湿度过低，将导致气道粘膜功能障碍；适宜的温湿度可降低气管插管和气道堵塞等并发症的发生率。

【推荐意见三】

概要：对于小潮气量患者，应用肺保护性策略时，不推荐使用热湿交换器进行气道湿化，因为这样会导致额外死腔的产生，增加通气需求，引起PaCO2升高（Ⅱ级推荐，B级证据）。

详解：对于小潮气量通气患者的气道湿化，应用人工鼻会增加额外死腔和通气需求，引起PaCO2升高，所产生的死腔和气道阻力会降低正压通气效果，并增加额外的呼吸做功，对于儿童及严重肺功能不全不能耐受呼吸通路中增加少量阻力或死腔的患者不宜选用人工鼻湿化。

【推荐意见四】

概要：建议使用一次性环路，集水杯建议使用带有单向阀的直列装置；首选密闭式吸引装置，次选可吸痰延长管，尽量避免断开呼吸机管道（5b级证据，Ａ 级推荐）。

详解：降低病毒在空气中的浓度，降低气溶胶传播风险。首选一次性环路，在呼吸机的吸气和呼气端分别安装过滤器，安装一次性过滤器，避免断开呼吸机回路。开放式吸痰需要脱开呼吸机，会导致气溶胶的大量外放，密闭式吸引系统可有效地维持 PEEP，在三级防护措施下采用密闭式吸痰，做好人工气道管理，更少引起缺氧、低血压和心律失常等并发症，以及更小的环境污染，且密闭式吸引导管无需每日更换，可有效节约人力和物力。

【推荐意见五】

概要：不建议常规定期更换呼吸机环路，仅当存在污染和机械故障时更换（5b级证据，Ａ 级推荐）。

详解：感染患者不建议常规定期更换呼吸机环路，仅当存在污染和机械故障时更换。呼吸机回路中含有高浓度致病菌和 VAP 危险因素的冷凝液，更换环路过程易导致飞沫和气溶胶的播散，且增加医护人员工作量和医疗成本。在断开呼吸机或处理冷凝液的过程中，应避免冷凝液意外喷溅污染护理人员或倒灌入患者气道。建议操作前按呼吸机 stand by 键暂停通气，然后在近呼吸机出气端直接断开呼吸机再进行操作，避免这种情况发生。

【推荐意见六】

概要：有创呼吸机（包括转运呼吸机）支持建议使用带细菌过滤功能的热湿交换器（被动湿化）进行湿化；或者使用双加热导丝的加热湿化器（主动湿化）；建议使用具有封闭式自动续水功能的湿化罐，也可采用自制的半自动湿化罐加水装置（5b级证据，Ａ 级推荐）。

详解：患者呼吸回路内产生的冷凝水是感染性废物，不可逆流至湿化罐内。使用带细菌过滤功能的热湿交换器（被动湿化）进行湿化；或者使用双加热导丝的加热湿化器（主动湿化），可减少回路中冷凝水的形成。人工鼻不必每日更换，至少可安全使用48小时，管路出现问题或被污染时，需及时更换。

【推荐意见七】

概要：呼吸机使用后终末处理：一次性呼吸机回路（含一次性过滤器），使用完毕后按照一次性医疗废物进行销毁处置。可复消的环路推荐1∶25～1∶50 的施康（含氯制剂1000mg～2000mg）浸泡消毒（环路）和132℃ 高压蒸汽 20分钟（过滤器）进行灭菌（5b级证据，Ａ 级推荐）。

详解：呼吸机外表面可选用75% 医用酒精擦拭消毒并用紫外线照射1小时，或者双氧水或洁尔灭湿巾擦拭；外部回路，建议使用一次性呼吸回路；超声流量传感器，在消毒前使用热水（小于35℃）漂洗呼出盒以去除诸如血渍或其他积存的有机物质。建议优先选择75% 酒精、Cidex OPA、HexaniosG+R、AniosymeDD1 等浸泡消毒；压差式流量传感器，终末处理时应将外部的传感器连同呼气阀一起消毒；热丝式流量传感器，以德尔格为例，由于沾水易损坏，不能用高压灭菌锅消毒和蒸汽灭菌。德尔格厂家建议采用75%酒精溶液浸泡消毒1小时，并在浸泡消毒后至少晾30分钟。

证据来源

检索数据库：NICE、SIGN、JBI、CNKI、医脉通、Cochrane Library、JBI、NZGG、RNAO、NGC

检索关键词：有创呼吸机、气道管理

评价工具：JBI专家共识评价工具、AGREE II

参考文献：1部指南、2个专家共识

[1] Humidification During Invasive and Noninvasive Mechanical Ventilation: 2012.Ruben D Restrepo and Brian

KWalsh.RespiratoryCare May2012, 57 (5) 782-788;http://guide.medlive.cn/（AGREE II＞60%的领域数为5）

[2] 葛慧青,代冰,徐培峰,段开亮,夏金根,段均,张伟,倪忠,王胜昱,陆蓉莉,陈荣昌,罗凤鸣,梁宗安.新型冠状病毒肺炎患者呼吸机使用感控管理专家共识[J/OL].中国呼吸与危重监护志:1-4[2020-02-25].http://kns-cnki-net.webvpn.lzu.edu.cn/kcms/detail/51.1631.R.20200210.2248.002.html.

[3] 武汉同济医院新型冠状病毒肺炎救治协作组.重症新型冠状病毒感染肺炎治疗与管理共识.[2020-02-09].http://guide.medlive.cn/

编辑排版：赵璐明，北京中医药大学岐黄国医班

张晓雯，北京中医药大学循证医学中心

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