【循证抗疫互助行动】证据报告-呼吸道标本采集证据报告

发起单位：

北京中医药大学国际循证中医药研究院

北京中医药大学循证医学中心

北京GRADE中心

Cochrane China Network 翻译与证据传播组/中医组

 “循证抗疫互助行动” 得到来自全国12个省和直辖市的21支专业循证团队的积极响应，其中循证护理团队5支；另有心理学和公共卫生团队的大力支持。

 “循证抗疫互助行动”通过问卷获取目前抗“疫”一线工作者们最主要的亟待解答的临床问题，请加入行动的专业团队帮助解答，并及时将证据反馈给临床和公众。

本公众号（BUCM循证医学精视角）会持续推送从一线收集到的临床问题的证据，点击底部“阅读原文”填写问卷。敬请关注并帮忙转发给一线医护、预防和心理工作人员。谢谢！

基本信息

【团队名称】

兰州大学第二医院循证护理研究中心，北京中医药大学循证护理研究中心

【推送作者】南锐伶，颜辉，赵存，王兴蕾，张小艳，豆欣蔓（指导老师），郝玉芳（指导老师）

【联系方式】[e-mail]

【完成日期】2020年2月27日

核心概要

【互助问题】新冠肺炎患者呼吸道标本采集有哪些证据？

【推荐意见一】

概要：上呼吸道标本采集：建议使用带塑料轴的植绒拭子采样（5b级证据,A级推荐）。

（1）口咽拭子：擦拭咽侧壁（扁桃体）及咽后壁部位，拭子头注意避免触及舌部（5b级证据,B级推荐）。

（2）鼻咽拭子：清除鼻腔前端的分泌物后，头部后仰，将拭子由鼻腔插入，沿鼻腔壁伸入鼻咽部直至感到一定阻力时，转动数次，然后将拭子取出（5b级证据,B级推荐）。

（3）鼻咽吸取物：鼻咽冲洗/抽吸或鼻腔抽吸收集1-3ml到无菌、防漏、螺旋盖的痰液收集杯或无菌干燥容器中（5b级证据,A级推荐）。

详解：采集咽拭子时，最好采用无菌的聚酯纤维或人造纤维制成的塑料柄拭子，不能使用藻酸钙拭子或木质拭子，因其可能含有灭活某些病毒和抑制PCR检测的物质。拭子条应使用可吸附更多生物样本并可达到较高释放率的植绒拭子，植绒材料应为聚酯纤维（涤纶）或聚酰胺纤维（尼龙），均不应含有藻酸钙，棉拭子可能含有对细胞培养有害的物质，且常不能采集到足够量的脱落细胞，不适用于鼻咽或口咽部分泌物的采集。

（1）采集口咽拭子时，嘱患者张口发“啊”音，以暴露口咽部，必要时用压舌板压住患者舌部，拭子越过舌根到咽后壁或悬雍垂的后侧，适度用力抹拭咽后壁和两侧扁桃体部位，并适当旋转以增加接触面积，扁桃体有脓点时最好挤破脓点并采集脓性物，取出后立即置入无菌试管内，盖紧送检。避免在进食后2h内留取咽拭子标本，以防呕吐，棉签不要触及其他部位以免影响检验结果。

（2）采集鼻咽拭子时，嘱患者将头部后仰约70°，用拭子棒估测耳根到鼻孔距离，自鼻孔垂直面部方向插入，达到先前估计深度时，有阻挡感后稍停留15～30s，旋转拭子3周。采集时，拭子应朝向耳方向而不是头顶方向。必要时取材双侧鼻孔，换拭子再次采集。

（3）采集鼻炎吸取物时，将无菌吸痰管与无菌收集器相连，再将吸痰管送入患者鼻咽部至产生抵抗，稍回抽，利用负压吸取鼻咽部分泌物1～3 mL至无菌收集器中。压力的调节以能吸出分泌物为宜，对婴幼儿压力一般不超过200 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。导管中的残余液体，可加入病毒运输液（VTM）或者无菌生理盐水冲洗至收集器中。部分儿童可采集鼻咽洗液，利用连有注射器或真空管的导管，向鼻腔中注入无菌生理盐水灌洗，将灌洗液通过导管上的注射器或真空管转移至含有VTM 或生理盐水的无菌收集器中， 适合于病毒核酸检测。

【推荐意见二】

概要：下呼吸道标本采集：

  (1)痰液标本采集：病人用清水漱口，然后将深度咳嗽的痰液直接放入无菌、防漏的螺旋盖痰液收集杯或无菌的干燥容器中。痰液的收集应在隔离间或者有适当环境控制的区域进行（B级推荐）。

（2）支气管肺泡灌洗液采集：气管吸引收集2-3毫升液体到无菌、防漏的螺旋盖痰液收集杯或无菌干燥容器中（B级推荐）。

详解：

（1）痰液可通过自行咳痰或是诱导得到，应该是来自下呼吸道的分泌物，最好收集 5 -10 ml 的标本量；应以8-24 h的间隔连续收集至少3份单独的痰液样本( 至少1份晨间样本)，一般2份标本便足以做出诊断。

（2）每个病例须采集急性期呼吸道标本（包括上呼吸道标本和下呼吸道标本）；重症病例优先采集下呼吸道标本，痰液标本无诊断性，考虑采集下呼吸道灌洗液标本。患者的位置会影响灌洗，重力可能会阻碍从更多依赖重力的肺区域灌洗，获取标本时应选择最合适的肺区域进行冲洗。建议术中吸入负压至少保持在100毫米汞柱以下，并进行调整以避免可见的气道塌陷。肺泡灌洗过程中注入的生理盐水的量影响肺泡灌洗液的恢复和结果，建议至少注入100毫升生理盐水，不超过300毫升，以充分取样支气管肺泡上皮表面的细胞和蛋白。

【推荐意见三】

概要：样本收集的频率将视当地情况而定，但应至少每2至4天收集一次，直至在临床康复病人中出现两个至少24小时间隔的连续阴性结果(上呼吸道和下呼吸道样本)（B级推荐）。

详解：在确诊新型冠状病毒感染的住院患者中，应收集上呼吸道和下呼吸道样本以证明病毒清除。样本收集的频率将视当地情况而定，但应至少每2至4天收集一次，至在临床康复病人中出现两个至少24小时间隔的连续阴性结果(上呼吸道和下呼吸道样本)。如果当地感染控制措施要求在解除气溶胶预防措施之前有两个阴性结果，则可以每天收集标本。

【推荐意见四】

概要：标本的保存与送检：标本应放于干冰上尽快送检，室温保存≤30 min，4 ℃保存≤4h（5b级证据,A级推荐）。

详解：因病毒活性会随着时间延长而降低，标本采集后应尽快送检，室温下0.5小时内送检，4℃环境下可在4h内送检，来不及处理的标本4℃保存不应超过48 h。准备做病毒培养的标本在运送过程中需要保存在VTM中。用于病毒分离的标本不推荐低温冷冻（≤-70℃）。同时标本应避免反复冻融。标本密封后放置装有干冰的专用传染性病毒专用标本转运箱由专人进行转运，且需保证标本在送至检测单位时仍有干冰覆盖（防止RNA病毒降解）。

【推荐意见五】

概要：鼻咽拭子的病原检出率较口咽拭子高，鼻咽吸取物比咽拭子有更高的阳性检出率（1c级证据，A级推荐）。

详解：多数呼吸道病毒的主要复制部位为后鼻咽部纤毛柱状上皮细胞，其次为前鼻孔和口咽部纤毛上皮细胞，因此可用咽拭子代替痰液，且鼻咽拭子的病原检出率较口咽拭子高。鼻咽吸取物较咽拭子有更高的阳性检出率，可用于病毒核酸和病毒抗原检测，是＜2岁儿童的首选。

证据来源

检索数据库：NICE、SIGN、JBI、RNAO、GIN、NZGG、NGC、CDC、医脉通、Cochrane library、PubMed、CNKI、万方等。

检索关键词：肺炎；呼吸道标本采集；咽拭子；鼻咽吸取物；痰液标本;支气管灌洗液;肺泡灌洗液

评 价工 具：JBI专家共识评价工具，AGREEⅡ

结    果： 2部指南、3部专家共识、1篇证据总结

[1]US Centers for Disease Control and Prevention. January 2014. Interim laboratory biosafety guidelines for handling and processing specimens associated with Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV)—version 2.

[2]张海邻,陈小芳,王文建,等. 儿童呼吸道感染微生物检验标本采集转运与检测建议(病毒篇)[J].中国实用儿科杂志.2018,33(9):657-662.

[3]中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组,中国医师协会呼吸医师分会危重症医学工作委员会. 成人重症新型冠状病毒肺炎患者气道管理推荐意见(试行)[J].中华医学杂志,2020,100 (00): E004-E004.

[4]Centers for Disease Control and Prevention. Interim guidelines for collecting, handling, and testing clinical specimens from patients under investigation (PUIs) for 2019 Novel Coronavirus(2019-nCoV) [EB/OL]. (2020-02-02)[2020-02-06].（AGREE II＞60%的领域数为5）

[5]Thoracic Society Clinical Practice Guideline: The Clinical Utility of Bronchoalveolar Lavage Cellular Analysis in Interstitial Lung Disease Am J Respir Crit Care Med 2012,185(9):1004.（AGREE II＞60%的领域数为5）

[6]伊洪莉.痰标本收集与转运最佳证据解读[J].齐鲁护理杂志,2019,25(05):8-11.

编辑排版：王禹童，北京中医药大学中医学院学生

张晓雯，北京中医药大学循证医学中心

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