重视抗抑郁药的情感及行为副作用 | 来点评
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本期《来点评》，我们邀请到了温州医科大学附属康宁医院 刘林晶主任及上海交通大学医学院附属瑞金医院 金海燕主任，针对一项探讨抗抑郁药情感及行为副作用及其与治疗满意度相关性的研究进行点评。
基于研究证据，常用抗抑郁药的疗效及不良反应（AEs）谱大致相当，常见AEs主要包括恶心、呕吐、腹泻、口干、出汗、头痛、头晕、焦虑、震颤、失眠、性功能障碍和体重增加。然而，研究者主要关注的往往是抗抑郁药的躯体AEs，而忽略了情感及行为AEs。事实上，情感及行为AEs同样在抗抑郁药治疗决策中发挥着重要作用。
抗抑郁药使用者常通过网络对抗抑郁药进行评价，这些信息有望为真实世界实践中获取的抗抑郁药AEs提供有效的补充。在这一背景下，美国学者针对网民使用抗抑郁药的体验开展了一项研究，对两种上市时间相对较长的抗抑郁药（艾司西酞普兰及度洛西汀）及两种较新的抗抑郁药（维拉唑酮及伏硫西汀）的AEs差异进行了比较，并探讨哪些类型的AEs与使用者的满意度有关。研究发表于Psychiatry Research。
2015年9月，研究者抓取了三个主流健康网站（WebMD、EverydayHealth及AskAPatient）有关上述四种抗抑郁药治疗心境障碍的全部用户评价，使用抗抑郁药治疗其他疾病（如纤维肌痛）的评价被排除在外，最终有关艾司西酞普兰、维拉唑酮、度洛西汀及伏硫西汀的评价分别为2359、394、305及185条。研究者将60种可能出现的抗抑郁药躯体、情感及行为AEs进行了编码，与上述评价进行了匹配，并评估了药物AEs与满意度（来自使用者在网站上对药物的1-5分制评分，5分最高）的相关性。
研究中，情感及行为AEs包括异常梦境、激越、攻击性或愤怒水平升高、抑郁加重或哭泣、焦虑、意识混乱、人格解体、情绪迟钝、睡眠瘫痪、自杀观念或尝试等。
对抗抑郁药进行评价的用户中，51.8%年龄在25-54岁之间，58%为女性。结果显示：
一、抗抑郁药的满意度
表1 四种抗抑郁药的总体满意度评价
如表1，不同患者对同一种抗抑郁药的总体满意度差异很大，如针对度洛西汀、维拉唑酮及伏硫西汀，近四分之一的患者表示「非常满意」，但也有近三分之一的患者表示「非常不满意」。
相比而言，艾司西酞普兰使用者的满意度最高，平均评分为3.42；55%的使用者给出了4分（23.2%）或5分（31.8%）的评价。度洛西汀、维拉唑酮、伏硫西汀的平均评分分别为2.91、2.78和2.83。
二、抗抑郁药的不良反应
研究编码的60种AEs中，有30种在任何一种抗抑郁药中的发生率均≥5%。
最常见的不良反应为情感及行为AEs（41.6%），其次是睡眠（31.9%）、胃肠道（25.0%）反应及代谢AEs（23.4%）。
不同药物的具体不良反应存在显著差异。例如，使用度洛西汀者报告恶心的比例最高（17.7%），使用维拉唑酮与伏硫西汀者报告其他胃肠道不良反应的比例最高（41.4%和42.7），使用艾司西酞普兰者报告性功能及快感改变的比例最高（23.1%）。
情绪AEs方面，使用新型抗抑郁药者更容易出现情绪不稳，而使用上市时间较长的抗抑郁药者更容易出现情感迟钝。
三、AEs与抗抑郁药的满意度
情感及行为AEs与使用者的满意度呈中度至显著相关性。具体而言，艾司西酞普兰的相关性效应量r=0.348，度洛西汀r=0.362，伏硫西汀r=0.547，r值越高提示相关性越强。胃肠道、代谢或性功能不良反应与满意度的相关性则较小。
表2 AEs与使用者满意度评级的相关性
研究者指出，抗抑郁药的情感及行为AEs与治疗满意度关系较密切，应作为监测及评估治疗获益/危害的重点。短期临床研究往往忽略了抗抑郁药躯体副作用以外的AEs，导致提供给临床医师及患者的预期风险获益信息不完整。未来的研究及临床实践中，研究者需要对范围更广的不良反应进行更为具体而系统的评估。
文献索引：Hughes S, Lacasse J, Fuller RR, et al.Adverse effects and treatment satisfaction among online users of four antidepressants[J].Psychiatry Res. 2017 Sep;255:78-86.
（专家按姓氏笔画排序，排名不分先后）
本研究通过美国真实世界调查，了解抗抑郁药情感及行为相关不良反应对治疗满意度的影响。主要研究结果显示：四种抗抑郁药最常见的不良反应为情感及行为反应（41.6%），与使用者的满意度呈中度至显著相关性，抗抑郁药艾司西酞普兰使用者的满意度最高。研究结论：抗抑郁药的情感及行为相关反应应当作为监测及评估治疗获益/危害的重点。
在临床工作中，我们更多地关注抗抑郁药治疗相关的躯体不良反应，包括胃肠道、心血管、代谢、皮肤系统、性功能等；医学期刊上抗抑郁药的相关研究也显示临床医师的注意力更多地集中于躯体不良反应，而往往忽略了情感及行为不良反应，如异常梦境、睡眠麻痹、焦虑、激越、惊恐、情感麻木、攻击倾向、混乱状态、人格解体、自杀意念和企图等。
其实在临床实践中，尤其是那些年龄较小的患者，在使用抗抑郁药的早期，很多患者会出现焦虑加重，激越，攻击、睡眠异常等精神和行为反应，个别极端的反应会加重或导致自杀。临床医师往往认为抗抑郁药在用药的最初2-3天会激动5-HT2A受体，导致焦虑加重，出现激越的不良反应。这种情感和行为不良反应常常会出现， 如果不能妥善处理，患者会认为服药后病情加重，会造成患者服药的不依从，对医生的信任下降，对抗抑郁药治疗的信心下降，有些患者甚至很久以后仍然对某一种抗抑郁药怀有深深的排斥。因此，处理好抗抑郁药的情感和行为不良反应非常重要。
艾司西酞普兰是西酞普兰的s-立体异构体，对5-HT转运体的结合更具选择性，而对于NE和DA的亲和力较弱，国际知名药理学家S Preskorn教授在2010年的《精神科药物相互作用指导》中强调：避免使用多作用靶点的药物，是避免药物相互作用的重要原则，艾司西酞普兰在临床使用中抗抑郁疗效更强，不良反应更小，导致的药物相互作用也更少，在情感行为不良反应相对较少，患者的依从性和满意度也较高。
本研究采用真实世界（RWR）研究，与RCT所获得的试验性数据相比，RWR涵盖的范围更广，所获得的是真实数据。RCT需要回答的问题是「是否有效和安全」；RWR所回答的问题是「能否有效作为医疗手段」。 真实世界研究样本量为考察结果真实性的重要指标。本研究数据来自真实的社交媒体渠道，包括消费者主导的平台和治疗者主导的平台，其中1/4的患者不肯提供性别、年龄，1/3的艾司西酞普兰使用者不肯在平台上报告满意度，无法得知这些拒绝者的满意度如何，所以研究可能有一定的偏颇，但无论如何关注这一领域就是一个非常好的开端。
在临床工作中，抗抑郁药物的不良反应常见，涉及躯体多系统不适，也包括情感/行为相关症状。许多使用抗抑郁药物的患者可出现情感迟钝或麻木，他们常常描述自己的正性情感减少，情感平淡及人际关系疏离。此种不良反应可持续存在，即使是在患者达到痊愈之后，且任何年龄段均可发生。其发生的机制还不明确，一些研究者认为，可能与伏隔核5-HT2c受体激活后的DA能神经传递下调相关。基于对目前已上市的SSRIs或SNRIs类抗抑郁药物不良反应的全面评估，艾司西酞普兰在躯体、情感/行为相关性的不良反应方面表现略优。
以往，临床医生更多关注躯体相关性不良反应，且影响医生的治疗决策；而对情感/行为相关症状重视不够。实际上，此类不良反应影响患者对药物的满意度，同时也影响其社会功能的恢复，因此主动停药的患者并不少见。根据本项研究结果：抗抑郁药物情感/行为相关的不良反应常见，发生比率高于失眠、胃肠反应等躯体相关性症状，且与使用者对药物满意度明显相关。这也提示我们情感/行为相关的不良反应可能影响患者的依从性及对药物的感受，需要我们临床医生要增加对情感/行为相关不良反应的认识，及时识别，必要时进行评估处理。在未来，针对抗抑郁药物的不良反应也需进行更广泛的研究。
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