病例讨论| 浙二神外周刊（第66期）---利用复合手术室夹闭颅内大动脉瘤一例
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病例介绍
患者：女性，70岁，因“突发意识不清3天”入院。
患者3天前无明显诱因突发意识不清，急送至当地医院就诊，CT检查示左基底节出血（图1），CTA提示左侧后交通大动脉瘤（图2）。因考虑动脉瘤较复杂，暂予以保守治疗，病情稍稳定后为进一步治疗转来我院。
患者既往有高血压病史4年，具体服用药物不详，血压控制可；甲减病史10余年，长期服用优甲乐。
入院查体：意识不清，刺痛可定位，GCS评分5分，气管插管，呼吸平稳，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，两肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音，心律齐，未及病理性杂音，四肢肌力不合作，双侧巴氏征阴性。术前血常规、肝肾功能、乙肝三系、输血前检查等无明显异常。
入院后入住监护室，考虑动脉瘤比较复杂，科室讨论拟限期利用复合手术室行开颅动脉瘤夹闭术。2016年10月25日手术当天凌晨6时左右患者又突发心率、血压升高，意识情况变差，后出现双侧瞳孔散大，急诊查头颅CT提示颅内血肿较前明显增大（图3）。告知患者家属病情危重，手术利弊及手术风险等情况，家属经商量后决定要求行手术治疗。
图1. CT提示左基底节区血肿，红色箭头所示动脉瘤及破口。
图2. CTA显示左侧颈内动脉后交通段大动脉瘤，累及后交通段到中动脉起始部。
图3. 手术当天早晨6点多，再次出血，血肿明显增大
诊疗经过
经急诊术前准备后，于2016年10月25日行开颅动脉瘤夹闭术+脑内血肿清除术。手术在我院滨江院区新建复合手术室进行。全麻达成后，先行脑血管造影，提示左侧颈内动脉后交通段动脉瘤，后交通动脉从瘤颈发出，瘤颈宽大，累及大脑中动脉（图4A，B）。术中首先行皮层造瘘进入脑内血肿，将上方血肿部分清除，待压力下降后，逐步打开视交叉池，颈动脉池释放脑脊液，逆向解剖侧裂。探查可见动脉瘤，瘤颈宽大，与颈内动脉融合，动脉硬化严重，后交通动脉从瘤颈发出，前动脉纤细，动脉瘤颈一直扩展到分叉部。使用一枚蛇牌652斜45度跨血管夹夹闭瘤颈近端，保留后交通动脉。再用一枚782弧形夹夹闭动脉瘤远端瘤颈，探查见瘤颈无残留，动脉无狭窄。但是瘤体张力仍然偏高，刺破后出血，再加用一枚652和762夹在原夹基础上加固，后不再出血（图5）。术中再次行脑血管造影，可见瘤体不显影，瘤颈无残留，颈内动脉无狭窄，后交通动脉保留（图4C,D）。再继续显微镜下清除血肿，可见破裂的动脉瘤顶端。术后复查CT提示：动脉瘤夹闭术后改变，血肿完全清除（图6）。但由于患者术前情况差，术后意识仍没有恢复，现仍在重症监护室治疗。
图4. A,B：术前脑血管造影显示左侧颈内动脉后交通段动脉瘤，后交通动脉从瘤颈发出，瘤颈宽大，累及大脑中动脉；C,D：夹闭后术中脑血管造影显示瘤体不再显影，瘤颈无残留，颈内动脉无狭窄，后交通动脉保留。
图5. 术中见后交通动脉（箭头）从瘤颈发出，动脉瘤累及中动脉起始部（星号），使用两枚跨血管夹和两枚弧形夹塑形。
图6. 术后复查CT提示动脉瘤夹闭术后改变，血肿完全清除,局部水肿，中线轻度偏位。
讨论
复杂性脑血管病的治疗至今还是神经外科的一个挑战。近年来随着复合手术室的应用，为治疗某些复杂性脑血管病提供了很好的条件。复合手术室(Hybrid operating room)这个概念最早由英国学者Angelini在1996年提出，是指将数字减影血管造影(DSA)系统安装在普通手术室中，可以同时进行开放手术和血管内造影及治疗的手术室，当时用来行冠脉搭桥和冠脉支架植入手术。随着复合手术室的不断发展，2000年后逐渐在神经外科开始应用，在国内神经外科广泛应用则是在近5年。复合手术室在神经外科主要用于治疗复杂的脑血管病，其优势在于可以提供“一站式”的医疗服务，可以将脑血管造影或介入治疗和开颅手术同时进行，提高医疗效率，降低患者风险，是神经外科治疗脑血管疾病的重要发展趋势。我院新近建成的全新复合手术室投入使用以来，显示出了很好的优势。
该病例在复合手术室进行的优势有以下几点：①造影手术一次进行，减少重症患者的搬动，避免相应的风险；②术中如果需要，可以帮助我们控制出血；③对于这类比较大的动脉瘤塑形，术中可以及时发现残留、狭窄等问题，可以进一步调整或者结合栓塞，这一点是最重要的优势。
当然，复合手术室处理颅内动脉瘤的作用远不止如此：(1) 在一些特殊情况下，可以很容易控制载瘤动脉的近端，如①遇到严重动脉硬化的病例，临时动脉瘤夹无法完全夹闭动脉，或夹闭动脉后大大增加动脉内斑块脱落的风险；②有些动脉瘤夹闭手术中，无空间放置临时动脉瘤夹，如眼动脉段动脉瘤、基底动脉顶端动脉瘤等。(2) 同时处理颅内多发动脉瘤。位于颅内两侧的颅内动脉瘤通过一次开颅手术往往很难同时夹闭，但在杂交手术室中，我们可以先处理一侧的责任动脉瘤，再通过血管内治疗，处理对侧动脉瘤，使得多发动脉瘤可以一次麻醉，一期处理。(3) 可进行颅内外血管塔桥+介入栓塞载瘤动脉瘤治疗复杂动脉瘤。在一些病例中，无法行夹闭和栓塞动脉瘤，这时需要行颅内外血管搭桥，如颞浅动脉-大脑中动脉搭桥、枕动脉-小脑后下动脉搭桥等，这时可以在术中DSA确认吻合口通畅后，一期栓塞载瘤动脉。(4) 降低介入治疗的风险。在介入栓塞动脉瘤过程中，最大的风险就是动脉瘤破裂出血，如果该操作位于杂交手术室中，就可以及时行开颅手术或脑室外引流术，大大增加抢救的成功率。
总之，复合手术室为神经外科脑血管疾病的治疗提供了新的平台，以往一些难以处理的问题可以在复合手术室得到很好的解决，大大提高的手术的效果和效率，减少了手术的风险和并发症，最终使患者受益。
附. 我院复合手术室照片
（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院陈挺主治医师整理，王林、方兵副主任医师审校，张建民主任终审）
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