正确解读甲状腺超声的7种常见影像
随着人们健康观念的改变，每年一次的健康体检，成为老百姓维持身体健康的保证。甲状腺的超声检查已成为健康体检不可或缺的一项内容，而很多人的甲状腺超声结果都提示这样那样的“异常”，有些人甚至非常担心是否甲状腺出了“大问题”。那么，如何解读甲状腺超声报告呢？
先来了解一下甲状腺
成人甲状腺重约30g，外部有被膜所包裹，借甲状腺韧带悬吊于环状软骨，吞咽时，甲状腺可随之上下移动。甲状腺的邻居有：喉与气管、咽和食管、甲状旁腺、甲状腺动静脉和各种喉神经等。其中，甲状旁腺分泌甲状旁腺素，调节机体内钙磷代谢，维持血钙平衡。
甲状腺虽小，却被喻为「身体的发动机」，其职责是制造甲状腺素。甲状腺素随血液被运送到身体各个组织，帮助组织和器官中每个细胞准确发挥作用，如维持体温，保证肌肉和脑、心脏等器官各尽其职。而女性在甲状腺素水平正常的情况下才可以怀孕。
在解读甲状腺超声报告之前，我们先了解一下甲状腺的超声解剖
峡部水平横切甲状腺（黑色虚线）
在超声上就会如下图呈现
1：胸锁乳突肌；2：颈内静脉；3：颈总动脉；4：甲状腺左、右叶；5：甲状腺峡部；6，7：颈前肌肉（胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌）；8：气管；9：食管；10：左、右侧颈长肌
纵切甲状腺右叶（黑色虚线）
在超声上就会如下图呈现
纵切正常腺体内呈现稀疏分布的点状、条状血流信号（红、蓝）
该如何解读甲状腺超声报告？
1.什么是甲状腺结节？
其实，甲状腺结节、甲状腺肿物（肿块）、甲状腺占位等描述都是B超医生在B超机上发现的与正常甲状腺组织不一样的结构。这些只是一些形态描述，也就是说只是发现了甲状腺上长了个“小东西”，至于它是什么，可不必紧张，因为大多数所谓的结节都是良性的。不必因为甲状腺上长了个“结节”就忧心忡忡，医生关于结节的细节描述才更能体现对结节性质的判断。
大箭头指向腺体，小箭头指向结节，结节外腺体回声不均
2.为什么不同的医院检查的结节大小不一样？
测量甲状腺结节大小，是医生对甲状腺结节性质描述的重要内容。但由于大部分甲状腺结节都不是圆形，不同的医生测量的角度和方向有所差别，可能会在不同的医院出现差异。患者不必纠结于为什么甲状腺结节的尺寸有所差别，间隔几个月后在同一家医院复查一次B超，观察结节大小有无变化才是更有意义的做法。
需要指出的是，甲状腺恶性肿瘤的大小常常是不变的，所以需要结合其他指标判断。
大箭头指向腺体，小箭头指向结节，结节外腺体回声不均
3.什么叫甲状腺结节边界不清？
所谓边界清与不清，是对结节有无包膜的一个判断。
所谓边界不清，就像是一滴墨滴在宣纸上的效果，往往提示结节比较活跃，细胞有向外活动的趋势，这是临床判断肿瘤性质非常关键的一项指标。与结节大小相比，边界不清的结节恶性可能更高，需要密切关注。
左图：乳头状癌患者，中间两个箭头所指处癌灶已突破甲状腺被膜侵犯颈前肌，外侧两个箭头指向正常甲状腺被膜，其间的正常高回声带（甲状腺被膜）中断
右图：腺瘤（MASS）虽然很大，但其包膜（指向上方的箭头）与甲状腺被膜（指向下方的箭头）清晰可见，甲状腺被膜无明显中断，反映肿瘤没有侵犯甲状腺被膜
4.什么是钙化？
钙化是甲状腺结节非常重要的一个临床特征，如果超声提示细点状或沙粒样钙化，特别是合并边界不清，往往提示结节是恶性的。过去的证据常提示粗大钙化是良性结节的特征，但近年也有和多超声提示粗大钙化的结节最终诊断为恶性。因此，合并钙化的甲状腺结节应该积极处理。
左图大箭头指向结节，小箭头指向微小钙化
右图虚线上方为颗粒状钙化
5.什么是胶质潴留？
常有报告提出胶质潴留的情况，这是甲状腺激素合成过程中，出现的一种“水泡泡”，根本不是肿瘤。因此，即使有25cm左右的胶质潴留，长期随访即可，不需进一步处理。
箭头指向胶质潴留
6.什么是囊实性结节？
囊性结节的形成是由于甲状腺肿瘤增长迅速，瘤内出血造成的。因此实性部分是肿瘤本身，囊性部分是液化的血液。一般来讲，囊实性结节大部分是良性的，即使迅速增大，也只不过是瘤内出血引起的。小的囊实性结节不需手术，只有较大的囊实性结节（50cm以上）才需要处理。
腺体内（方框处）可见一混合回声区，箭头指向结节内部实性回声血供丰富（红、蓝）
7.什么是甲状腺回声不均？
这是对甲状腺信号的一种描述，表现的是甲状腺组织质地的均匀与否以及有无局部水肿。这往往与甲状腺炎症相关联，本身不是大问题。
大箭头指向腺体，小箭头指向结节，有的结节伴弧形钙化，结节外腺体回声不均
小贴士：
对妊娠期亚临床甲减妇女进行甲状腺素干预治疗，启动时机应当在12周前，对此，有人担心，孕期用药是否会影响胎儿？
专家指出：
甲状腺素的本身就是人体必不可少的一种激素，只要在干预期间密切监测甲状腺功能，及时调整剂量，尽早达标，就可以保证正常的胎儿脑发育和后代智力发育。
甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS）解读
2017 版 ACR 甲状腺影像报告
和数据系统（ACR TI-RADS）
TI-RADS 如何规范、高效地进行临床应用和科学研究涉及到多个环节，今天就如何 提高结节特征描述的准确性和一致性 进行解读，明天主要探讨辅助评分的3个要点。
一、提高结节特征描述的准确性和一致性
规范描述和精准区分不同超声征象分类，是正确应用 TI-RADS 标准的基本前提。ACR TI-RADS 委员会最初将 9 个超声特征范畴列入研究讨论，包括：结节成分、回声、囊实成分特征、形态、大小、边缘、晕环、强回声和血流。经过合并和筛选，最后纳入以下 5 个方面。
1 成分
指结节的内部结构，即实性及囊性成分的组成比例。分为 4 类：
囊性或几乎完全囊性，0 分。
海绵状：由多发的微小囊性成分组成，占结节体积的 50% 以上，0 分。
囊实混合性：分为以实性为主和以囊性为主，1 分。
实性或几乎完全实性，2 分。
海绵状结节是指存在非常小的囊泡，类似于湿海绵中充满液体的空间，至于结节存在囊泡比例多少则尚无定论。根据 ACR 词典的定义，至少应有超过结节体积 50% 的微小囊性成分。此外，若存在钙化时也不应归类为海绵状，但还需注意微小囊泡后方的囊壁易被误诊为微小钙化灶。
实性结节、囊实混合性结节和囊性结节的区分具有连续性，因此在鉴别上有一定难度。当结节内有出血成分时可能影响囊性或实性的区分，可应用彩色多普勒进行鉴别。
对于实性结节，ACR TI-RADS 没有明确规定实性成分的比例，但「使用指南」中指出总体原则应掌握在囊性成分不超过结节体积的 5% 则可定义为实性结节。囊性结节同理。
对于囊实性混合结节，根据「使用指南」描述可以理解为囊性成分和实性成分均大于 5% 时即可视为囊实混合性，其中最重要的是评估实性部分。实性成分的位置和形状虽然不影响评分，但仍是影响临床决策的参考因素。
位置是指实性部分在结节内部的相对位置及对称性，若实性部分呈偏心、贴壁、靠近液性部分，则恶性风险增加；反之，若实性部分的位置相对对称、均匀分布，则恶性风险降低。
形状是指实性部分和囊性部分交界的边缘，若边缘不规则、呈分叶状，恶性风险增加；反之，若边缘光滑，恶性风险降低。
还有学者指出当实性部分与囊壁之间呈锐角的话，恶性风险增加。
当存在以上这些可疑征象时，即使没有满足评分体系，仍可视情况行 FNA 评估。此外，实性部分存在强回声灶，恶性风险增加且可能影响评分，当由于钙化导致成分不能确定时，计 2 分。
2 回声
指结节内实性部分（非钙化）的回声水平，参照物为相邻的甲状腺组织。分为 4 类：
高回声：回声水平高于甲状腺组织，1 分。
等回声：回声水平与甲状腺组织相近，1 分。
低回声：回声水平低于甲状腺组织，2 分。
极低回声：回声水平低于邻近颈前肌肉，3 分。
回声参照物为紧邻结节的周围腺体通常较为直观。但需注意，回声水平高低可能很大程度上受扫描参数的影响，尤其是增益、频率、对数压缩、预处理和后处理的参数设置。当对成像效果存疑时，在多个切面扫描和实时分析有助于更好地评估。
由于高回声和等回声在 ACR TI-RADS 中均为 1 分，所以二者的区分并不十分重要。最关键的在于低回声与极低回声的区别，因为二者间具有 1 分的差值。调整增益大小是辅助评估和鉴别的实用技巧，极低回声的结节在任一切面和参数条件下，回声水平均明显低于颈前肌肉。同时这种操作也有助于识别完全无回声的囊肿，若是实性结节可呈现出随增益改变而变化的回声水平。
如果存在致密钙化或其他因素致使回声不能确定时，可将回声评估为等回声或高回声，计 1 分。
3 形态
指结节的纵横比，即横切面上的前后径与横径之比。分为 2 类：
纵横比大于 1，3 分。
纵横比小于 1，0 分。
研究表明横切面和纵切面测量的纵横比差异无统计学意义。为了测量简便一致，ACR 委员会选择横切面上测量的纵横比大于 1 作为标准。
纵横比大于 1 说明结节由前向后的生长速度大于侧向生长速度，表示其生长易侵犯组织层面，因此是可疑恶性结节的最重要超声特征之一。
有部分结节在各个切面上均呈现正圆形，即纵横比等于 1 的情况，此时可将其描述为纵横比小于 1 或不大于 1。还有少部分的结节在矢状面上呈倾斜成像，它们更可能是圆形的，因此也建议按如上方式进行报告。
4 边缘
指结节与甲状腺腺体组织或邻近腺体外结构的边界或界面。分为 4 类：
光滑：结节边缘呈完整、规则、均匀、逐渐弯曲的界面，0 分。
边界不清：结节边缘难以辨认，无边缘不规则或分叶，0 分。
分叶或不规则：结节边缘有毛刺、锯齿或成锐角，可有局限性圆形软组织突入邻近腺体组织则形成分叶，伴或不伴周围组织浸润，2 分。
腺外侵犯：结节边缘延伸突破甲状腺被膜，3 分。
评估结节边缘时，推荐以结节最前方的边界为准，因为这是与超声波长轴垂直正交的区域，有助于通过调整扫描深度显示最接近传感器的结节部分。
结节边缘光滑或不能确定均计 0 分，因此无需刻意区分。重点在于判断结节的实性成分是否存在分叶、成角或侵及周围腺体组织，任何不规则边缘均计 2 分。结节边缘突破甲状腺被膜被视为可疑恶性的另一重要超声特征，计 3 分，因此不应仅描述为结节「突出」腺体而造成误解。
多个切面的连续扫查可显示受侵的腺外软组织的形态变化，而有助于评估结节是否真的存在腺外侵犯。
5 强回声灶
指相对于周围组织回声显著增加的局部病灶，大小、形态不一，单发或簇状分布，后可伴或不伴声影。分为 4 类：
无钙化或有大「彗星尾征」：彗星尾征是一种混响伪像，随深度增加回声衰减，宽度逐渐变窄，彗尾深度大于 1 mm 时称为大彗星尾征，0 分。
粗大钙化：后伴声影，可形态不规则，1 分。
周边（环状）钙化：钙化完全、部分环绕或占据结节的大部分边缘，常遮挡结节内部成分，2 分。
点状强回声：实性结节内部存在直径小于 1 mm 且不伴声影的强回声，包括实性成分内的小彗星尾征，3 分。
粗大钙化和周边钙化通常会伴有后方声影，因此判别并不困难。
微小钙化的辨识则相对复杂，因为点状强回声除了可能是乳头状癌的砂砾体之外，也可能是一些微小囊泡的后壁。此外，正常或非恶性的甲状腺组织中有时也可能存在小亮点，这种情况下应注意避免误判为微小钙化。唯一例外情况的是弥漫硬化型乳头状癌，但由于它具有显著的特征表现，应不易误诊。
此外，ACR TI-RADS 将彗星尾征分为大小两种，大彗星尾征的伪像深度大于 1 mm，呈「V」形，与胶质凝聚有关，在囊性或囊实性结节中常是一种良性征象，计 0 分。而实性成分中带有小彗星尾征的情况，则应被视为点状强回声，计 3 分。
需要指出的是，前 4 个征象均是取最高分为最终评分，但强回声灶的计分方式有所不同。当存在同一结节内有多种类型的强回声，应分别列举计分，并以所有类型钙化的分数总和表示最终得分。例如，同时包含粗大钙化（1 分）和周围钙化（2 分）的结节将记为 3 分。
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